Interes za kronične profesionalne tegobe i bolesti ronilaca nastao je najprije zbog profesionalaca i potaknut je od osiguravateljskih kuća, no u moderno doba učestalost urona rekreativnih ronilaca gotovo je dostigla profesionalne, a i sve tehnike ronjenja koje su nekada bile rezervirane za podvodne radove ili vojne aktivnosti postale su dostupne i rado primjenjivane i među rekreativcima.
Zbog takve ekspanzije rekreativnog i sportskog ronjenja i ronilačkim liječnicima bitno se povećao interes za ove teme, a znanstvenici su dobili poticaj za detaljnija istraživanja.
Kako navodi stručna literatura, dugotrajne (trajne) posljedice ronjenja definiraju pojave koje inače značajno ne nalazimo kod ne-ronilačke populacije, koje su uzročno vezane za ronjenje i/ili slijede ronilačke incidente unatoč i nakon njihovog liječenja i rehabilitacije, koje ne možemo objasniti nekim drugim uzrokom bez ikakve veze s ronjenjem te koje bitno utječu na pogoršanje opće kvalitete života kod ronilaca. Najpoznatiji i najbolje proučeni rizik predstavlja foramen ovale appertum (otvorena komunikacija između lijeve i desne srčane pretklijetke). Opisivane su pojave disbarične osteonekroze i poremećaja vida i sluha i bez prethodnog ronilačkog incidenta. A sve su brojnija i istraživanja veze ronjenja i poremećaja rada srca, promjena na jetri i očnoj pozadini. Zbunjujuće za istraživače (što izaziva i dvojbu postoji li veza s ronjenjem) je upravo to što se mnoge od ovih promjena ne javljaju neposredno po ronjenju, već se razvijaju mjesecima i godinama kumulativno povećavajući oštećenja. Vremenom, s razvojem istraživačke tehnologije i znanosti stvorila se i čitava (nedovršena) lista mogućih uzroka ovih promjena: utjecaj povećanog tlaka okoline, povećanje parcijalnih tlakova plinova u krvi, toksični učinci kisika, osmotske promjene uzrokovane plinovima, asimptomatsko mikro-mjehuranje krvi s oštećenjima lokalnih tkiva, hematološkim (krvnim) promjenama zbog interakcije plinskih mjehurića i krvnih elemenata, oštećenja krvno-moždane barijere, barotraumatska oštećenja lokalnih tkiva, asimptomatske masne embolije te adaptacijski učinci ronjenja.
Najpoznatiji kronički problem kod ronilaca s dugogodišnjim stažom je oštećenje koštano-zglobnog tkiva uz ugroženost funkcioniranja zahvaćenih zglobova poznat kao disbarička (ili aseptička) nekroza kosti. To je pojava nekrotičnih područja na kostima uzrokovanih mikroinfarktima izazvanim opstrukcijom krvnih žila plinskim (dušikovim) mjehurićima, masnom embolijom ili hemokoncentracijom (zgušnjavanjem krvi zbog dehidracije). Najčešće je posljedica ispoljene ili asimptomatske dekompresijske bolesti i njenog neadekvatnog liječenja, ali i učestalog izlaganja povišenom tlaku (ronjenje, kesoni, barokomore). Zahvaća kost neposredno iza hrskavične površine zgloba ili samu kost na vratu ili tijelu dugih kostiju, najčešće zahvaćajući nadlakticu s ramenom ili nadkoljenicu s kukom. U pogođenim strukturama hrskavica se istanji, a koštano tkivo umire ili je oštećeno s očuvanom ili neočuvanom mogućnosti djelomičnog oporavka te s kolapsom kosti ili bez njega. Gotovo nikada ne zahvaća one ronioce koji nikada ne rone dublje od 30 metara, a kod profesionalaca s učestalim ronjenjima dubljim od 200 metara učestalost je više od 15%. Rana dijagnoza postavlja se ultrazvučnim pregledom ili nuklearnom magnetnom rezonancom (NMR), a liječi se u barokomori hiperbaričnom oksigenoterapijom ili u najtežim slučajevima zamjenom dijela kosti i zgloba umjetnim (parcijalna ili totalna endoproteza). Kao dio ovog problema, ali i neovisno o njemu, primijećena je i povećana učestalost artritisa i artroze (upale i degenerativnih promjena zglobova) kod ronilaca u odnosu na populaciju koja ne roni.
Neurološki poremećaji najčešće su posljedica dekompresijske bolesti i barotraumatske plinske embolije. No, brojne studije nedvojbeno su dokazale obilje neuroloških simptoma kod dubinskih, saturacijskih profesionalnih ronilaca bez doživljenih simptomatski ispoljenih akutnih disbaričnih bolesti. Simptomi poput trnjenja, tremora (podrhtavanja), vrtoglavice, oštećene funkcije perifernih živaca pojavljivali su se učestalo (kod 8 – 47% od ispitivanih ronilaca) odmah nakon saturacijskog ronjenja i trajali i godinama nakon toga. Kod značajnog broja ispitanika razvile su se i smetnje koncentracije i pamćenja, promjene ponašanja, promjene na elektroencefalogramu (EEG) sve do epileptičkih ataka, seksualna disfunkcija i drugo. Također je ustanovljena jasna korelacija pojave neuroloških simptoma s učestalim ronjenjem dubljim od 40 metara, kao i ronjenjem u hladnoj vodi. Usporedbom između komercijalnih i rekreativnih ronilaca koji rone standardno do 40 metara i u toplijim vodama ustanovilo se da kod rekreativnih ronilaca nema ovih pojava ništa više nego kod kontrolne skupine pojedinaca koji ne rone. Neki autori stoga preporučuju rekreativnim roniocima da se zadrže ispod 100 urona godišnje, osobito ako su dublji od 40 metara te da izbjegavaju ronjenja u hladnim vodama s većim naporom. Po njihovom mišljenju prekoračenje ovih granica trebalo bi se uvrstiti među ekstremne sportove i podvrgnuti posebnim medicinskim kriterijima.
Istraživanja pokazuju bitno češću nagluhost i tinitus (zujanje u ušima) kod ronilaca u usporedbi s neronilačkom populacijom ispoljavajući se izraženije na visokim frekvencijama. Razlika je bitno naglašenija kod ronilaca pušača. Kod dubinskih ronilaca nastanku sporo razvijajuće nagluhosti bitno doprinosi i buka tijekom tlačenja u ronilačkim zvonima, cirkulacije plinova u skafanderima, buka radnih strojeva i eksplozije. Povećanom riziku od nagluhosti i tinitusa izloženi su i djelatnici hiperbaričnih centara. Učestala posljedica dugotrajnog bavljenja ronjenjem je i kronični sinusitis. On je najčešće rezultat učestalih barotrauma sinusa, osobito kod ronilaca koji rone “na silu” kada su prehlađeni uz uporabu kapi za nos i presnažnog Valsalva manevra (puhanje na začepljeni nos radi izjednačavanja tlaka), što uz sinuse oštećuje i ušne strukture, često i trajno.
Izučavanjem i usporedbom promjena u oku ustanovljene su razlike u statusu očne pozadine (retine) kod ronilaca u odnosu na kontrolne skupine pojedinaca koji ne rone. Ne samo da su degeneracije izraženije kod ronilaca, već je razlika uočena i među njima samima ukazujući na direktnu korelaciju s dužinom ronilačkog staža i učestalošću ronjenja. Razlog za ove promjene se vidi u opstrukciji mikrocirkulacije mjehurićima dušika u inače na hipoksiju izuzetno osjetljivom tkivu retine. Iako je jedna studija pokazala da nema razlike u oštećenju očne pozadine kod ronilaca koji nikada nisu imali dekompresijsku bolest i onih koji su je doživjeli, drugo istraživanje pokazalo je da nerizična ronjenja ne dovode do oštećenja retine.
Iako vlada općenito mišljenje da ronioci imaju veći vitalni kapacitet pluća od neronilačke populacije, ispitivanja su pokazala da to i nije točno. Neposredno nakon svakog ronjenja mogu se detektirati promjene plućnih funkcija koje se u kratkom vremenu oporavljaju. No, utvrđeno je da postoji kumulativni učinak ovih promjena te da se s vremenom učestalo javlja disfunkcija malih dišnih putova izazivajući blaže stupnjeve opstruktivnih promjena. Ubrzano se kod ronilaca mijenja (smanjuje) i plućni difuzijski kapacitet koji i inače opada s godinama. Jednostavnim rječnikom možemo reći da ronilačka pluća nešto brže stare.
Kod nekih dubinskih ronilaca zapažene su znakovite promjene jetrenih enzima i kronične kožne promjene (“ronilačka ruka”). Naime, izlaganje povišenom tlaku može dovesti do hormonalnih promjena, osobito povećanja razine hormona štitne žlijezde i kore nadbubrega te još nekih glikoproteina koji mogu izazvati oštećenje jetre. Zabrinjavajuće i do sada neobjašnjene promjene na limfocitima (krvne stanice zadužene za obranu organizma od mikroorganizama, stanica raka i druge) nađene su kod oko četiri posto profesionalnih ronilaca. Ispitivani su ronioci na zrak i s helioxom. Promjene su drastične i identične onim kod ionizirajućih zračenja i zahvaćeni limfociti ugibaju tijekom stanične diobe. Ipak, kako se radi o jednoj studiji koja nije u potpunosti mogla isključiti neke druge utjecaje, ne može se zaključiti da su ove promjene sigurno uzrokovane ronjenjem.
U nedostatku sigurnih znanstvenih dokaza objašnjenje većine ovih promjena vidi se u mjehurićima dušika. Oni su prisutni uvijek, što je dokazano primjenom Doppler-a i putuju krvlju do najmanjih krvnih žilica koje zaštopaju. Sve više se govori i o mehaničkim i upalnim promjenama na zidovima krvnih žila. Ono što je roniocima najbitnije, osobito rekreativnim, je odgovor na pitanje – koje su granice, na kojoj dekompresijskoj dozi (dubini i dužini ronjenja) se može očekivati pojava patoloških promjena. Znanost za sada ne može odgovoriti na to pitanje. Mora se napomenuti da su navedena oštećenja i promjene detektirane većinom u malim studijama. Za znanstvenu potvrdu su neophodna daljnja istraživanja.
Potrebno je istaknuti da veliki broj sportskih i rekreativnih ronilaca s dugogodišnjim ronilačkim stažom nema nikakvih detektibilnih oštećenja zdravlja ni do duboke starosti, što dokazuje da se može roniti sigurno i bez posljedica.
Više o ovoj temi pročitajte u petnaestom broju SCUBAlife magazina.
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.
