Blackout i LMC

Natjecatelj izranja nakon svojeg rekordnog zarona, glava mu probija površinu, ali već na prvi pogled jasno je da nešto nije u redu.

Pogled mu je prazan, ukočen i odsutan, kao da se još uvijek nalazi negdje dolje na dubini iz koje se upravo vratio. Lice mu je blijedo, usne poprimaju ljubičastu nijansu, a prsti kojima se grčevito drži za uže počinju sitno podrhtavati. Pokušava nešto reći, ali riječi se lome prije nego što uspiju izaći. Konačno, prstima jedne ruke uspijeva formirati karakteristični znak i izgovara nešto polusuvislo što bi moglo značiti “I am OK“. Na površini nastaje neugodna tišina. Glavni sudac ga promatra bez riječi. Sekunde prolaze. Natjecatelj se pokušava sabrati, ali trzaji postaju sve izraženiji. Nakon duge stanke kontrola se ipak postupno vraća u ruke, a na lice dolazi osmijeh. Sudac, vidljivo se dvoumeći, nevoljko podiže bijeli karton. Okreće se prema pomoćnom sucu i tiho promrmlja: “Teška samba, LMC, ali nije potopio usta.“ Da nema tog jasnog pravila, sudac je zamalo poništio cijeli pokušaj, a što je još gore, možda zbog toga natjecatelj ne bi smio nastupati sutra u disciplini koja mu najbolje ide.

Negdje drugdje podvodni ribolovac izlazi iz mora nakon trećeg uzastopnog dana ronjenja. More je bilo mirno, riba prisutna, a svaki zaron gotovo rutinski. Tijelo je radilo kako treba, oprema je bila posložena, a ulovi dobri u čemu mu je značajno pomagala “brazilijana“ koja je omogućila dublje, dulje i učestalije zarone. Ipak, dok skida masku i naslanja se na rub barke primjećuje da nešto nije kao inače. Nije to umor kakav poznaje nakon dugog dana provedenog u moru. Ovo je drukčije. U glavi mu se javlja lagana magla, kao da misli kasne za stvarnošću. Pokreti su sporiji nego što bi trebali biti. Kad pokuša ustati, na trenutak gubi ravnotežu. Pripisuje to dehidraciji ili možda lošem snu prethodne noći i akumuliranom umoru. No zatim primjećuje da mu je lijeva ruka neobično teška, a vršci prstiju lagano trnu i ne reagiraju odmah. Kao da nisu njegovi. Na trenutak zastane. Zatim odmahne glavom, uzima bocu vode i pokuša to ignorirati. Kašalj se ne javlja, disanje je uredno, svijest bistra. Nakon nekoliko minuta osjeća se gotovo normalno. Sunce još nije zašlo. More je i dalje mirno i teško je ne pomisliti da bi se moglo otići još jednom.

Iskusni vrhunski freediver nakon dubokog zarona već pri prvom udahu osjeti nekakvo neuobičajeno stanje. Disanje je pliće nego inače, kao da se pluća ne šire do kraja. Pokušava udahnuti dublje, ali u prsima osjeća blagu nelagodu, ne sasvim bol, više kao pritisak koji ne bi trebao biti tamo. Nekoliko trenutaka kasnije počinje kašljati. U početku su to tek suhi, kratki podražaji. Zatim u slini primjećuje tragove krvi. Nisu obilni, tek tanke crvene niti koje nestanu već pri sljedećem ispljuvku. “Vjerojatno je to iz sinusa“, zaključuje kako bi odagnao misli koje ga uznemiruju. Kašalj se postupno smiruje, disanje postaje stabilnije i već nakon nekoliko minuta osjeća se gotovo normalno. Stoji na platformi, gleda prema dolje. Linija je i dalje mirna. Ekipa ga promatra. Tijelo se smirilo, svijest je jasna, a nelagoda gotovo nestala. I teško je ne pomisliti da je to bio samo trenutak slabosti, da bi se možda moglo pokušati još jednom.

     U sva ova tri tipična granična slučaja, unatoč razlika u simptomima po izronu, kao i njihovim različitim uzrocima, prva misao ovih posvećenih sportaša vrlo je slična: “Ma dobro je…, proći će.“ Taj mentalni obrazac poznat je gotovo svakom iskusnijem freediveru ili podvodnom ribolovcu. U trenutku kada se stvari počnu odvijati dobro, kada zaron u moru ide dublje, kada riba dolazi bliže nego inače, kada se u bazenu roni dalje ili dulje nego prije, kada tijelo “sluša”, a samopouzdanje raste, vrlo je lako početi ignorirati signale koje tijelo šalje. Uspjeh, ambicija ili jednostavno oduševljenje boravkom ispod površine mogu postupno zamagliti procjenu stvarnog stanja organizma. Teorija, sigurnosne preporuke i tuđa iskustva tada počinju djelovati kao nešto apstraktno, udaljeno i pretjerano oprezno. Jer u tom trenutku fokus nije na onome što bi se moglo dogoditi, nego na onome što se želi postići. Problem je u tome što fiziologija ne funkcionira po kalendaru natjecanja, po tome “radi“ li riba ili ne, prognozi vremena za vikend ili planiranom slobodnom danu. Ona reagira na stres, kumulativno opterećenje i mikrooštećenja koja se ne vide odmah, ali se mogu manifestirati onda kada je sigurnosna margina već smanjena na minimum.

Pa što se zapravo događa u organizmu tijekom i nakon prelaska sigurnosnih granica, odnosno blackouta (BO – nesvjestica), LMC-a (loss of motor control), taravane ili plućnog squeezea i zašto oporavak od tih stanja traje znatno dulje nego što se subjektivno čini?

Što se zapravo događa tijekom blackouta i LMC-a?

Blackout u ronjenju na dah nije običan gubitak svijesti. Nije ni samo “kratki prekid filma”. To je akutni zaštitni neurofiziološki događaj uzrokovan kritičnim energetskim manjkom u osjetljivoj nježnoj strukturi neuronske mreže mozga koja ima veliku metaboličku potrošnju. Dok je ronilac pod vodom, osobito na dubini, povišeni ambijentalni tlak održava parcijalni tlak kisika (PaO2) dovoljno visokim da mozak funkcionira. Međutim, pri izronu, osobito u njegovoj završnoj fazi dolazi do brzog pada tog tlaka, odnosno do takozvanog “shallow water blackout” mehanizama. U nekoliko sekundi mozak može prijeći iz zone funkcionalne tolerancije u zonu kritične hipoksije. Kada PaO2 u cerebralnoj cirkulaciji padne ispod praga potrebnog za održavanje svjesnosti, dolazi do poremećaja membranskog potencijala neurona, disbalansa iona (osobito kalcija i natrija), smanjenja sinaptičke transmisije i prolaznog kolapsa integrirane moždane aktivnosti.

    LMC je blaži oblik istog procesa koji uvijek prethodi BO. To je faza u kojoj motorička kontrola počinje popuštati, ali se svijest još uvijek održava. U toj zoni kortikalne strukture već trpe hipoksični stres, dok se dublje, primitivnije strukture moždanog debla još bore za održavanje osnovnih funkcija. Zato vidimo trzaje, gubitak fine motorike, nekontrolirane pokrete, poremećaj govora i “prazan pogled”. To nije samo dramatična scena, to je mozak koji ulazi u opasnu energetsku krizu, što  se u freedivingu često podcjenjuje. Nakon povratka kontrole ili svijesti nakon BO, subjektivni osjećaj može biti vrlo dobar. Ronilac se često osjeća “sasvim normalno” već nakon minutu. No neurofiziološki sustav nije nužno u potpunosti stabiliziran. Hipoksični stres može dovesti do prolazne disfunkcije cerebralne autoregulacije, povećane osjetljivosti na CO2, poremećaja autonomne ravnoteže (simpatikus–parasimpatikus) i mikrooštećenja endotela cerebralnih žila. Drugim riječima, prag za sljedeći LMC ili BO može biti niži. Neki ronioci primijete da su danima nakon blackouta “neobično osjetljivi” na hipoksiju. Pojavljuju se raniji respiratorni podražaj, smanjena tolerancija na visoki CO2, osjećaj nesigurnosti i nestabilnosti pri izronu te  slabija koordinacija. To nije slabost volje. To je fiziologija.

Iako još nije utvrđeno da kratkotrajna ronilačka hipoksija ostavlja makroskopska strukturalna ili kognitivna oštećenja, funkcionalna stabilizacija može potrajati. Radi opreza, minimalno preporučeno razdoblje bez maksimalnih ronilačkih pokušaja nakon LMC-a bi trebalo biti sedam do 14 dana, a nakon blackouta dva do četiri tjedna. U tom razdoblju trebalo bi izbjegavati maksimalne statičke i dinamičke apneje te osobito dubinske pokušaje na granici osobnog rekorda, kao i teže hiperkapničke treninge. Organizam treba vrijeme za stabilizaciju autonomne regulacije, normalizaciju cerebrovaskularne reaktivnosti i obnovu pune sigurnosne margine.

Taravana – dekompresijska bolest bez ronilačkih boca

Pojam “taravana” potječe iz Francuske Polinezije gdje su sredinom prošlog stoljeća liječnici opisali neobične neurološke smetnje kod tradicionalnih lovaca na bisere koji su tijekom dana izvodili desetke i stotine zarona na dah. Lokalni su ronioci to stanje nazivali taravana, što u slobodnom prijevodu znači “izgubiti kontrolu“ ili “postati dezorijentiran“. Danas znamo da je riječ o obliku dekompresijskog stresa koji se može pojaviti i kod modernih freedivera i podvodnih ribolovaca. Većina njih duboko vjeruje u jednu rečenicu: “Ne ronim s bocama, ne mogu dobiti dekompresijsku bolest.” Nažalost, stvarnost je složenija. Taravana je oblik dekompresijskog stresa koji nastaje tijekom velikog broja ponavljanih zarona, osobito kada su dubine veće, površinski intervali kratki, ukupno vrijeme u moru višesatno, a takav obrazac ponavljan danima. Svaki pojedini zaron možda je u redu. Problem je kumulacija. Tijekom zarona, na dubini dolazi do povećanja parcijalnog tlaka dušika u plućima. Dušik se otapa u krvi i tkivima, osobito u masnom tkivu i živčanom sustavu. Kod jednog zarona količina je mala i obično se bez problema eliminira. No kod ponavljanja nekoliko dubokih zarona u freedivingu ili 60, 80 pa i više relativno plićih zarona u podvodnom ribolovu, uz površinske intervale od jedne do dvije minute kroz tri ili četiri uzastopna dana, nastaje kumulativno zasićenje tkiva dušikom. Ako je brzina eliminacije manja od brzine akumulacije, u tkivima nastaju mikromjehurići. U mozgu i leđnoj moždini oni mogu uzrokovati prolazne poremećaje cirkulacije, lokalnu upalu endotela, mikrovaskularne smetnje i neurološke simptome. Ronilac se na površini može osjećati potpuno oporavljeno već nakon nekoliko udaha, ali dušik u tkivima ne nestaje tako brzo. Dok mozak dobije kisik za nekoliko sekundi, eliminacija dušika traje mnogo dulje. Zanimljivo je da su u nekim istraživanjima magnetske rezonancije mozga kod dugogodišnjih ronilaca na dah pronađene sitne promjene u bijeloj tvari mozga, čak i kod onih koji nikada nisu imali očite simptome dekompresijske bolesti. Smatra se da su one povezane s ponavljanim mikromjehurićima i prolaznim poremećajima mikrocirkulacije u mozgu tijekom dugogodišnjeg intenzivnog ronjenja.

Treba svakako spomenuti još jedan važan čimbenik individualnog rizika. Kod dijela ljudi postoji takozvani otvoreni foramen ovale (PFO), mali otvor između desne i lijeve pretklijetke srca koji se nakon rođenja kod većine populacije zatvara, ali kod približno četvrtine ljudi ostaje djelomično prohodan. U takvim slučajevima mikromjehurići iz venske cirkulacije mogu zaobići plućni filtar i izravno dospjeti u arterijsku cirkulaciju, uključujući mozak. Upravo zato se kod dubinskih freedivera i podvodnih ribolovaca koji često rone na većim dubinama sve češće preporučuje kardiološki pregled s ciljem isključivanja PFO-a, osobito ako su već imali simptome dekompresijskog stresa.

Taravana je u biti neurološka dekompresijska bolest apneje. Simptomi se često ne pojavljuju odmah u moru. Mogu nastupiti satima nakon završetka ronjenja, navečer ili čak sljedećeg jutra. Gotovo nikada ne počinje dramatično. Počinje tiho. Blagom nesigurnošću u hodu, neobičnim osjećajem u ruci, malo sporijim mislima. Mogu uključivati vrtoglavicu, smetenost, slabost u ekstremitetima, prolazne pareze, poremećaj koordinacije, utrnulost, dvoslike ili usporen govor. U blažim slučajevima simptomi se mogu spontano povući, a upravo to često stvara lažni osjećaj sigurnosti. No neurovaskularni stres može ostati.

U praksi se ovakvi obrasci kumulativnog opterećenja mogu pojaviti u različitim situacijama. Na primjer, sigurnosni ronioci na velikim freediving natjecanjima tijekom nekoliko dana zaredom mnogo puta silaze na tridesetak metara dubine i brzo izranjaju prateći natjecatelje, često koristeći podvodne skutere kako bi stigli do potrebnih dubina u vrlo kratkom vremenu. Iako je svaki pojedini zaron relativno kratak, broj ponavljanja može biti vrlo velik. Takav način ronjenja stvara takozvani “jo-jo efekt” (niz brzih silazaka i izrona u relativno kratkom vremenu), pri čemu organizam nema dovoljno vremena za potpunu eliminaciju otopljenog dušika između zarona. U takvim uvjetima već formirani mikromjehurići mogu rasti pri ponovnim promjenama tlaka i djelovati kao jezgre za akumulaciju plina.

Sličan obrazac ponekad se viđa i u podvodnom ribolovu. Korištenje dodatnog utega, poznatog među ribolovcima kao “brazilijana“, omogućuje brže spuštanje, dublje zarone i vrlo kratke površinske intervale. Upravo takva kombinacija frekventnih zarona i minimalnog vremena za eliminaciju dušika, uz izražen jo-jo profil ronjenja, može značajno povećati rizik od dekompresijskog stresa. Posljednjih godina zabilježeno je više slučajeva dekompresijske bolesti kod iskusnih spearfishera koji su koristili ovakav način ronjenja.

Taravana je, zapravo, rezultat obrasca ponašanja. Ako se takav obrazac ponavlja bez potpunog oporavka, mogu nastati trajne neurološke posljedice, kronične promjene bijele tvari i povećana osjetljivost na daljnje dekompresijske stresove. I tu dolazimo do ključne točke, subjektivni osjećaj “dobro sam“ nije pouzdan pokazatelj oporavka. Ako postoje neurološki simptomi, potreban je hitan prekid ronjenja, medicinska evaluacija i, po potrebi, hiperbarična terapija. Minimalno razdoblje bez ronjenja nakon potvrđene taravane ili sumnje na nju iznosi četiri do osam tjedana, ovisno o težini simptoma. Kod težih oblika i dulje. To je razdoblje potrebno da se stabilizira mikrocirkulacija, povuku upalni procesi i smanji rizik od ponovne destabilizacije. Povratak ronjenju bez adekvatnog oporavka može rezultirati težim oblikom bolesti.

Plućni squeeze – kad krv u slini nije “iz sinusa“

Za razliku od blackouta i taravane koji primarno zahvaćaju mozak, squeeze je priča o plućima. No ta priča ne završava u prsima, ona se isto vrlo brzo vraća mozgu.

Tijekom dubokog zarona volumen pluća progresivno se smanjuje pod utjecajem rastućeg ambijentalnog tlaka. Kad se približimo granici rezidualnog volumena, plućno tkivo više se ne može slobodno komprimirati zbog ograničenog elasticiteta prsnog koša i dijafragme. Organizam tada aktivira mehanizam poznat kao blood shift koji preraspodjeljuje krv u torakalnu šupljinu čime se nastoji spriječiti kolaps pluća. To je sofisticiran zaštitni mehanizam, ali on ima svoju cijenu. Povećani intratorakalni tlak, porast kapilarnog tlaka u plućima i mehaničko naprezanje dišnih struktura zbog nemogućnosti kompenziranja rezidualnog volumena mogu dovesti do pucanja sitnih krvnih žila. U nekim slučajevima bronhoskopski nalazi upućuju na krvarenje iz bronhalnog stabla, što znači da izvor hemoptize (čestice krvi u ispljuvku) ne mora uvijek biti u alveolama. U drugim situacijama riječ je vjerojatno o povećanoj propusnosti alveokapilarne membrane i prolaznom “stress failure“ mehanizmu, fenomenu sličnom onome koji se opisuje kod ronilačkog plućnog edema. U praksi to znači da krv u slini ne mora nužno značiti trajno oštećenje pluća, ali gotovo uvijek znači da je došlo do značajnog kapilarnog stresa. Zanimljivo je da CT pregledi freedivera, uključujući i one s ranijim težim epizodama squeezea, u pravilu ne pokazuju trajne fibrotične promjene plućnog tkiva. To sugerira da je u većini slučajeva riječ o reverzibilnim procesima, prolaznom edemu, mikrohemoragiji i upalnoj reakciji koja se s vremenom povlači. No činjenica da nema trajne fibroze ne znači da se ništa nije dogodilo. Tijekom akutne faze može postojati smanjena difuzijska sposobnost za kisik, poremećen odnos ventilacije i perfuzije, intersticijski edem (nakupljanje vode i zadebljanje alveolarno-kapilarne membrane) i povećana osjetljivost plućnog tkiva na novi stres. A to ima izravnu posljedicu. Ako je oksigenacija i minimalno kompromitirana, prag za hipoksiju tijekom sljedećeg zarona može biti dosegnut ranije nego što ronilac očekuje. Squeeze danas može značiti LMC ili BO sutra, ne zato što su pluća trajno oštećena, nego zato što im je potrebno vrijeme za potpunu funkcionalnu stabilizaciju.

Blagi squeeze zahtijeva najmanje dva do tri tjedna bez dubinskih napora. Umjereni i teži oblici traže četiri do šest tjedana, uz medicinsku procjenu. U tom razdoblju treba omogućiti povlačenje edema, stabilizaciju mikrocirkulacije i obnovu pune difuzijske sposobnosti.

Subjektivni osjećaj “normalnog disanja“ već nekoliko minuta nakon epizode ne znači da je plućno tkivo spremno za novi maksimalni stres. Pluća se oporavljaju. Ali ne preko noći.

Akutno preopterećenje bez incidenta – tiha zona rizika

Ne mora se dogoditi blackout. Ne mora biti krvi u slini. Ne mora biti neuroloških simptoma. Ponekad se ne dogodi ništa dramatično, a postoji problem.

Višednevno natjecanje, tri discipline u četiri dana. Svaki pokušaj blizu kritične točke hipoksemije (smanjen PaO2 u arterijskoj krvi) za BO s ciljem postizanja osobnog maksimuma. Između toga napetost, adrenalin, nemiran san. Ili podvodni ribolov tijekom produženog vikenda, pet i više sati u moru dnevno, deseci rizičnih zarona, kratki površinski intervali, borba s ribom, valovi, hladnoća. Ništa se nije “dogodilo“. Ali tijelo je platilo cijenu. Kod takvih obrazaca dolazi do kumulativnog fiziološkog opterećenja koje se ne vidi odmah. Autonomni živčani sustav postupno izlazi iz ravnoteže. Simpatikus ostaje povišen, a parasimpatička dominacija, koja je u ronjenju na dah ključna za stabilnost i ekonomičnost, postaje nestabilna. Srčana frekvencija možda je uredna, ali varijabilnost više nije ista. Disanje je pod kontrolom, ali fina regulacija respiratornog nagona postaje osjetljivija. Mozak i pluća možda nisu pretrpjeli akutnu ozljedu, ali su više puta bili izloženi graničnim uvjetima hipoksije, hiperkapnije i mehaničkog stresa. Rezidualni umor nije samo mišićni, on je neurovegetativni. U takvom stanju često se javljaju raniji i intenzivniji poriv na udah, osjećaj “težine“ pri izronu, slabija koncentracija u završnoj fazi zarona, manja preciznost pokreta, sporija postapneična stabilizacija. Ništa od toga samo po sebi ne znači incident. Ali sve zajedno znači da je sigurnosna margina sužena.

Ronjenje na dah je specifično po tome što vrhunska izvedba i sigurnost dijele istu granicu. U mnogim sportovima pad performanse znači samo slabiji rezultat. U ronjenju na dah pad funkcionalne stabilnosti može značiti prelazak preko hipoksičnog praga. Kada se takvo akutno preopterećenje ignorira i nad njim se nastavi graditi novi napor, novi rekord, nova disciplina, još jedan dan ribolova, organizam više ne reagira linearno. Reagira osjetljivije.

I tada se incident događa zato što je ronilac prešao granicu potrebnog oporavka. Zato je tiha zona rizika najopasnija. Jer nema jasnog upozorenja. Nema krvi. Nema gubitka svijesti. Samo malo manje stabilnosti nego jučer. A u ovom sportu to je dovoljno.

Stoga je najvažnije razumjeti da subjektivni osjećaj “dobro sam“ nije dovoljan kriterij. U ronjenju na dah sigurnosna margina je uska, a tijelo ponekad signalizira umor suptilno. Iskusan ronilac nije onaj koji nikada nije bio na rubu. Iskusan ronilac je onaj koji zna kada se s ruba treba vratiti.

Više o ovoj temi pročitajte u 57. broju SCUBAlife magazina.