U podvodnoj medicini, unatoč brojnih mogućih patoloških stanja i disbaričnih ronilačkih bolesti (DRB), najviše interesa izaziva ona najčešća – dekompresijska bolest (DB).
Dekompresijska bolest se, uglavnom, može spriječiti dobrom edukacijom, pridržavanjem sigurnih režima ronjenja unutar krivulje sigurnosti, uključujući odgovarajuće brzine izrona, po potrebi uz dekompresijske zastanke.
Prvo pravilo – vjerujte provjerenim protokolima ronjenja, svojim instruktorima i iskusnim roniocima!
Neka stanja predstavljaju povećani rizik za nastanak DB: bolesti srca i pluća, epilepsija, dijabetes, debljina, slaba tjelesna kondicija, životna dob, brojni lijekovi i drugo. Dobri ronilački tečajevi pripremaju vas za ronjenje uključujući i navedeno, o čemu moraju znati instruktori, ali i ronilački partneri.
Svaki put nakon završenog rekompresijskog liječenja te stabilizacijskih i produženih tretmana hiperbaričnom oksigenoterapijom (HBOT), razgovor s roniocem završava njegovim pitanjem kada može ponovno roniti i liječničkom preporukom. I tu nastaje prvi problem jer izliječeni ronioci ne vole čuti istinu – potrebu za pauzom u ronilačkim aktivnostima ili potpunim prekidom ronjenja. A onda i drugi problem – što to točno znači, koliko duga je ta pauza? Kako u “bolesti s tisuću lica” kod koje su sve manifestacije pa i posljedice individualne odrediti pravu mjeru? Ne postoje tablice, protokoli, smjernice. Samo slobodna procjena ronilačkog liječnika i njegovo iskustvo.
Podsjetimo se osnovnih činjenica o dekompresijskoj bolesti. Dekompresijska bolest je po život opasno stanje uzrokovano mjehuranjem plinova otopljenih u krvi (obično dušik) kod brze promjene tlaka okoline pri izronu mimo sigurnosnih ronilačkih režima. Javlja se kod ronilaca, medicinskog osoblja u hiperbaričnim centrima s višemjesnim barokomorama, radnicima u kesonima, pilotima i letačkog osoblja pri depresurizaciji kabine i drugo.
Kad je tijelo ronioca izloženo povišenom tlaku okoline u njegova se tkiva “utiskuje” velika količina dušika. Naglim smanjenjem vanjskog tlaka pri izronu plin ponovno prelazi iz tkiva u krv. No, kako krv ima ograničeni kapacitet otapanja plinova pa tako i dušika, za taj proces potrebno je određeno vrijeme kako bi se u plućima disanjem uklonio višak. Ako je izron prebrz, taj se proces ne može odvijati i u krvi se pojavljuju mjehurići dušika. Neki od njih, oni veći, začepljuju krvne žile i tako zaustavljaju protok krvi. Ponašaju se jednako kao i tromb i izazivaju jednake posljedice. Kada prestane protok krvi u tkivu iza začepljenja u vrlo kratkom vremenu nastaje infarkt tkiva (takozvana umbra) – područje mrtvih stanica. Oko njega je periinfarktno područje (takozvana penumbra), širi pojas oštećenih stanica koje su još uvijek žive. Njihovo preživljavanje ovisi o brzini provođenja terapije koja će odčepiti krvnu žilu i ponovno uspostaviti neometani protok krvi. Za ronioce je jedini pravi lijek rekompresijski tretman po propisanim protokolima (kad nas uglavnom protokoli US Navy). Dakle, imamo mrtvo tkivo u središtu pogođenoga područja, jače oštećene stanice u neposrednoj okolini i manje oštećene u široj zoni. Mrtvo tkivo se, naravno, ne može oporaviti. Teško oštećeno tkivo oporavi se u određenoj mjeri, ali neke stanice ipak ne prežive. Šira zona oporavi se u potpunosti. Protokom vremena do početka rekompresijske terapije širi se umbra na račun penumbre. Tako dolazi do postupnog, ali često i naglog pogoršanja stanja ronioca pa i do vitalne ugroženosti.
Da stvar bude još kompliciranija, postoje i takozvane nezaslužene dekompresijske bolesti kada je sve u postupcima ronioca izgledalo uredu, ali se ona ipak dogodila. Ne znači da razloga nema, samo znači da ga nismo pronašli. Ali postupak je isti – svaka ma i najmanja sumnja na moguću dekompresijsku bolest mora se tako tretirati te ronioca u najkraćem mogućem vremenu izložiti rekompresijskom tretmanu, bez odgode zbog nepotrebnih procedura koje ionako neće promijeniti odluku o tretmanu. To podrazumijeva najbrži mogući transport do najbližeg adekvatno opremljenog rekompresijskog centra (helikopterom ili vozilom ne prelazeći više od 300 metara nadmorske visine u odnosu na početnu poziciju), neophodnu dijagnostiku koja se odnosi samo i jedino na isključenje nesaniranog tenzijskog pneumotoraksa (slobodni zrak u prsnom košu) te promptni početak rekompresijskog tretmana.
DCS je čisto klinička dijagnoza. Rekompresija, ako je dostupna, najčešće vrlo brzo može ublažiti simptome, ali i poslužiti kao dijagnostička potvrda. Tek nakon inicijalnog rekompresijskog tretmana treba se provesti dodatna dijagnostika.
Drugo pravilo – vjerujte znanosti čak i kada ne uspijeva sve objasniti!
Prognoza za dekompresijsku bolest kreće se u rasponu od izvrsne s potpunim oporavkom, do teške pa i fatalne. Ovisna je o tipu DB, težini i polimorfnosti simptoma, brzini u postupanju od prve pomoći uz davanje kisika visokog protoka na mjestu incidenta, tipu i brzini transporta do rekompresijskog centra i pravilno provedenom osnovnom i potpornom liječenju i rehabilitaciji.
Na lošu prognozu ukazuje izuzetna težina bolesti s gubitkom svijesti dužim od par minuta, loše ukazana prva pomoć uz izostanak pravodobne primjene kisika visokog protoka, odgoda početka liječenja i loše početno zdravstveno stanje. Dugotrajne neurološke komplikacije i smrt mogu biti posljedica odgođene ili neadekvatne rekompresije.
Rehabilitacija ronioca s DB mora započeti rano, tijekom liječenja, a u kasnijoj rehabilitaciji bavi se preostalim komplikacijama bolesti koje variraju pojedinačno ovisno o težini simptoma, cjelokupnom zdravlju i odgovoru na liječenje, a mogu zahvatiti sve organe i organske sustave. Važno je zapamtiti da dekompresijska bolest uvijek ostavlja posljedice, makar trenutačno i bez kliničke manifestacije te da je kumulativna – jednom doživljena nastajat će sve lakše najčešće pogađajući najprije prethodno ozlijeđena tkiva i polako se šireći uzrokujući pozne kronične manifestacije, obično u vidu disbaričnih oštećenja zglobova i/ili neurološke posljedice poput slabije kontrole sfinktera, trnjenja u ekstremitetima, vrtoglavice, oštećenja periferne cirkulacije i drugo. Zato rana i uporna neurorehabilitacija, fizikalna rehabilitacija i radna terapija zauzimaju bitno mjesto u oporavku i smanjenju posljedica i popravljanju kvaliteta života kod kroničnih manifestacija.
Treće pravilo – vjerujte struci!
Zašto nam je poslije svake pa i najlakše forme DB potreban odmor od ronjenja? Pored tretmana u barokomori, potpornog liječenja drugih specijalnosti i rehabilitacije, u svladavanju ili barem ublažavanju posljedica DB veliku ulogu ima i sam organizam, točnije njegova regeneracija. Danas znamo da se u ljudskom tijelu dnevno zamijeni oko 330 milijardi (oko jedan posto) svih naših stanica. Za 80 do 100 dana 30 trilijuna stanica će se zanoviti – što je ekvivalent novom vama. To znači da će veći dio onih oštećenih stanica penumbre organizam odbaciti zamijenivši ih novim, mladim i zdravim. Regeneracija je ponovni rast izgubljenih ili oštećenih tkiva ili organa, bez ožiljaka koji nastaju zacjeljenjem rana. Na primjer, tijelo regenerira punu kost u roku od deset godina, dok se neozlijeđeno tkivo kože regenerira u roku od dva tjedna. Neka tkiva poput kože, sjemenovoda i velikih organa, uključujući jetru, mogu se regenerirati prilično lako, dok se za druga smatra da imaju malu ili nikakvu sposobnost regeneracije nakon ozljede. Danas znamo da se čak i neurološko tkivo regenerira, samo jako sporo. Smatra se da je najvažnija aktivna neurorehabilitacija unutar prve tri godine od nastanka oštećenja. Stanice srčanog mišića se obnavljaju po stopi usporavanja od jedan posto godišnje u dobi od 25 godina, do 0,45 posto godišnje u dobi od 75 godina.
Eto, zato je nakon dekompresijske bolesti potrebna višetjedna ili višemjesečna pauza, vrijeme za odmor i regeneraciju kako bi se smanjile one spomenute kumulativne promjene koje nas “čekaju u zasjedi” do sljedeće prilike.
Četvrto pravilo – vjerujte specijalisti podvodne i hiperbarične medicine.
Više o ovoj temi i ostalim temama vezanim za medicinu ronjenja potražite u Medicinskom priručniku za ronioce.
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.