Ronjenje i netraumatska subarahnoidna hemoragija (SAH)

Iako ronjenje samo po sebi nije direktan uzrok netraumatske SAH, ono može djelovati kao okidač kod predisponiranih osoba, posebno onih s neotkrivenim aneurizmama.

Ključno je da ronioci, posebno oni s faktorima rizika, prođu temeljnu medicinsku procjenu prije ronjenja i pridržavaju se sigurnosnih protokola kako bi se rizik minimizirao. Nakon preležane SAH, povratak ronjenju je često kontraindiciran ili eventualno zahtijeva strogu medicinsku dozvolu.

Što je to SAH

Netraumatska subarahnoidna hemoragija (SAH) je stanje u kojem dolazi do krvarenja u subarahnoidni prostor, prostor između dvije moždane ovojnice (arahnoidne membrane i pia mater), bez prethodne traume. Ovo je ozbiljno stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju zbog visokog rizika od komplikacija, pa i fatalnih.

Uzroci

Najčešći uzrok netraumatske SAH je pucanje moždane aneurizme (oko 80% slučajeva). Aneurizma je abnormalno proširenje zida krvne žile u mozgu, obično arterije, koje može puknuti zbog slabosti zida. Ostali uzroci uključuju: arteriovenozne malformacije (AVM), upotrebu određenih lijekova (primjerice antikoagulansi ili kokain), vaskulitis ili infekcije te idiopatski slučajevi (uzrok nije jasan).

Simptomi

Najkarakterističniji simptom je iznenadna, jaka glavobolja (često opisana kao “najgora glavobolja u životu“. Ostali simptomi uključuju mučninu i povraćanje, ukočenost vrata (meningizam), osjetljivost na svjetlost (fotofobija), konfuziju i promjene (pa i gubitak) svijesti, neurološke ispade (slabost, problemi s govorom, djelomični ili potpuni gubitak vida), konvulzije (epileptična ataka). Nerijetko brzo nastupa smrt.

Dijagnoza

Po dolasku u kvalificiranu medicinsku ustanovu dijagnoza se postavlja na osnovu:
– Anamneze i kliničkog pregleda
– CT skena mozga (najčešće pokazuje krvarenje u subarahnoidnom prostoru)
– Lumbalna punkcija (ako CT nije dovoljno jasan ispituje se prisustvo krvi u moždanoj tekućini – likvoru)
– Angiografija (za identifikaciju aneurizme ili drugih vaskularnih abnormalnosti)

Liječenje

Usmjereno je na sprječavanje daljih komplikacija poput ponovnog krvarenja ili vazospazma (suženja krvnih žila). Uključuje:
– Hitnu stabilizaciju pacijenta (kontrola krvnog tlaka, sprječavanje konvulzija)
– Neurokiruršku intervenciju
– Medikamentnu terapiju za prevenciju vazospazma
– Rehabilitaciju za oporavak neuroloških funkcija

Komplikacije
– Ponovno krvarenje
– Vazospazam (može dovesti do ishemijskog moždanog udara)
– Hidrocefalus (nakupljanje tekućine u mozgu)
– Dugotrajni, ponekada i trajni neurološki deficiti

POVEZANOST SAH S RONJENJEM

Ronjenje, bilo na dah (apnea) ili autonomno (SCUBA), može imati određene implikacije u kontekstu netraumatske SAH, iako direktna kauzalna veza nije uobičajena.
Evo kako se ova dva fenomena mogu povezati:
1. Povećan intrakranijalni tlak (tlak unutar lubanje)
– Tijekom ronjenja, osobito na većim dubinama, promjene hidrostatskog tlaka ili zadržavanje daha pri izronu (barotrauma) ili “squizing“ zbog neadekvatnog (pretijesnog) ronilačkog odijela mogu dovesti do privremenog povećanja intrakranijalnog tlaka. Kod osoba s već postojećom aneurizmom ovo može dovesti do njenog pucanja.
– Hiperkapnija (povećana razina ugljik-dioksida u krvi) tijekom ronjenja može izazvati širenje krvnih žila (vazodilataciju), što dodatno opterećuje oslabljene zidove krvnih žila.
2. Tjelesni napor
Svaki pojačani tjelesni napor povećava tlak u krvnim žilama te je kod već postojećih abnormalnosti rizik od pucanja. Ronjenje, posebno u ekstremnim uvjetima, izaziva značajan fizički i mentalni stres, uključujući porast krvnog tlaka. Kod osoba s aneurizmom hipertenzija je jedan od najvećih poznatih faktora rizika za pucanje.
3. Prethodno neotkrivena aneurizma
– Mnoge aneurizme su asimptomatske dok ne puknu. Ronjenje može djelovati kao okidač kod osoba s neotkrivenom aneurizmom, posebno ako dođe do naglog porasta tlaka u glavi tijekom zaranjanja ili izranjanja.
4. Dekompresijska bolest
Kod ronjenja s autonomnim ronilačkim aparatom brzo izranjanje može dovesti do stvaranja dušikovih mjehurića u krvi (dekompresijska bolest), što može izazvati začepljenje krvnih žila uz povećanje vaskularnog otpora, a izaziva oštećenje zidova krvnih žila i pogoršava već postojeće vaskularne abnormalnosti potencijalno izazivajući SAH.

Kod ronilaca je najčešće udružena SAH s nekom od disbaričnih ronilačkih bolesti (DRB) – dekompresijskom bolesti ili barotraumom pluća s potencijalnom embolizacijom mozga, ili sve to skupa. Protokol rekompresijskog liječenja ovisit će o kliničkom statusu u suradnji sa specijalistima intenzivne medicine i neurokirurzima. U skladu s doktrinom ronilačke medicine, ako postoji opravdana pretpostavka disbarične bolesti kao uzroka SAH, inicijalni rekompresijski tretman u barokomori treba se učiniti odmah po dolasku pacijenta uz intenzivnu skrb u samoj barokomori. S obzirom na to da hiperoksigenacija izaziva stiskanje krvnih žila, postoji šansa da se uspori dalje krvarenje. No, ako stanje pacijenta zahtijeva, ne smije se odlagati neurokirurška intervencija bez obzira na druge posljedice DRB.

Kontraindikacije za ronjenje nakon SAH

– Ronjenje, posebno na većim dubinama, može povećati rizik od komplikacija, uključujući hidrocefalus ili vazospazam.
– Osobe koje su preživjele SAH ne bi smjele roniti zbog rizika od ponovnog krvarenja ili neuroloških komplikacija.
– Ako ipak inzistiraju, prije povratka ronjenju potrebna je detaljna medicinska procjena, uključujući neurološke testove i konzultaciju s neurologom i specijalistom za ronilačku medicinu. I tada to ronjenje mora biti krajnje restriktivno, na malim dubinama i u sigurnom režimu.

PREPORUKE ZA RONIOCE

– Medicinska procjena – osobe s obiteljskom povijesti aneurizmi ili drugim faktorima rizika (primjerice hipertenzija ili pušenje) trebale bi proći detaljnu neurološku procjenu uključujući i snimanje mozga (MR angiografija).
– Izbjegavanje ekstremnih uvjeta – ronioci bi trebali izbjegavati zadržavanje daha, brzo izranjanje ili ronjenje u ekstremnim uvjetima bez odgovarajuće medicinske evaluacije i obuke.
– Oprez kod simptoma – ako se tijekom ili nakon ronjenja pojavi jaka glavobolja, konfuzija ili bilo koji neurološki simptomi, potrebno je potražiti hitnu medicinsku pomoć.

Prva pomoć uključuje brigu o dišnom putu i podršku disanju ako je neophodna, kisik na zahtjev ili visokog protoka i najbrži mogući transport do najbliže kvalificirane medicinske ustanove, a za profesionalne ronioce preživljena SAH je apsolutni razlog za prestanak profesionalnog ronjenja neovisno o stupnju oporavka.