Važnost transporta kod ronilačkih nesreća

foto: Ivan Brezovec

U transportu se ne smije prijeći nadmorska visina od 300 metara zbog gotovo sigurnog bitnog pogoršanja bolesti i konačne prognoze, pacijent mora ležati s blago uzdignutim uzglavljem, ne davati mu nikakve lijekove izuzev u slučaju oživljavanja.

U trećem broju SCUBAlifea načeli smo temu disbaričnih ronilačkih bolesti (DRB). Ukratko su opisani nastanak, čimbenici rizika i mjere prevencije. Obzirom da je SCUBAlife postao obavezna literatura i brojnim liječnicima i drugim medicinarima koji se bave ronjenjem i roniocima, posvetimo malo pažnje i tim profesionalcima, informacijama koje će sigurno koristiti i instruktorima ronjenja.

Rekli smo već da je kod pojave DRB od iznimne važnosti prva pomoć i da je zato neophodno na ronjenju uza se imati ronilački komplet za disanje 100 % kisika na zahtjev. Drugi iznimno važan način pomoći je obilna rehidracija vodom (ako ozlijeđeni ronilac može piti). Naravno, ukoliko je neophodno treba poduzeti mjere oživljavanja kako bi se uspostavilo disanje i srčani rad. Potrebno je s ronioca svući ronilačko odijelo i zaštititi ga od pothlađivanja.

Svake godine dobivam upite treba li učiniti reimerziju (ponovni zaron) zrakom i/ili kisikom na samom mjestu ronjenja. Odgovor je kategorički ne! Barem ne tamo gdje je moguć brz transport do rekompresijskog centra. Svako odlaganje transporta ozlijeđenoga ronioca potencijalno mu ugrožava život, a sigurno bitno oštećuje zdravlje. Tijekom reimerzije može doći do brojnih komplikacija i aktiviranja rizičnih faktora (hipotermija, povraćanje, trovanje kisikom, gubitak svijesti …) i u konačnici završiti utapanjem i smrću. Osobito je opasna reimerzija kisikom. Samo u uvjetima asimptomatske propuštene dekompresije ronilac (obavezno u pratnji najmanje jednog zdravog ronioca) može proračunati sljedeći zaron koji će učiniti odmah i tijekom njega nadoknaditi svu propuštenu dekompresiju, računajući vrijeme po standardnim tablicama, te uz prethodnu obilnu rehidraciju vodom (popiti veću količinu vode, no ipak ne pretjerati da se ne izazove povraćanje). Svakim ronjenjem, naime, gubimo veliku količinu tekućine, svi ronioci su odmah po ronjenju u određenoj mjeri dehidrirani, te već, i preventivno prije i osobito nakon ronjenja, treba popiti veću količinu negazirane vode. Drugi razlog za reimerziju, svakako u pratnji kako je rečeno, je pojava lakših ili umjerenih simptoma u uvjetima nemogućnosti brzog transporta u rekompresijski centar. Pri tome, sve navedeno vrijedi isključivo za DB, a nikako za barotraumu pluća i druge teške forme DRB.

Izvanbolnička medicinska pomoć sastoji se u postupcima oksigenacije (istim načinom koji je već opisan u prvoj pomoći – 100% kisik na zahtjev), otvaranja venskog puta i rehidracije fiziološkom otopinom ili Ringerovom otopinom (ali nikako ne otopinom glukoze!!!), osiguranja vitalnih funkcija, a prije svega dišnog puta i disanja. Po potrebi se provode i druge mjere: kardiopulmonalna reanimacija (oživljavanje), defibrilacija (vanjska električna stimulacija srčanog rada), zbrinjavanje zatvorenog (tenzijskog) pneumotoraksa (stanje pojave slobodnog zraka u prsnoj šupljini zbog pucanja plućnog tkiva). Sve spomenute procedure provode se po postupnicima ITLSH (International Trauma Life Support – Hrvatska) koji se nalaze u prevedenom udžbeniku, a uvježbavaju se na odgovarajućim međunarodno certificiranim tečajevima. Bitno je: u najkraćem roku transportirati pacijenta u najbliži rekompresijski centar, u transportu se ne smije prijeći nadmorska visina od 300 metara zbog gotovo sigurnog bitnog pogoršanja bolesti i konačne prognoze, pacijent mora ležati s blago uzdignutim uzglavljem, ne davati mu nikakve lijekove izuzev u slučaju oživljavanja (preventivno davanje aspirina nije dokazano kao učinkovito, a kortikosteroidi nemaju nikakvu učinkovitost, a povećavaju mogućnost trovanja kisikom u barokomori). Zašto inzistiram na izbjegavanju zaslađenih napitaka i davanju infuzije glukoze? Povećanje razine šećera u krvi izaziva smanjenje viskoznosti krvi – ona postaje gušća. Ne samo da takva krv teže ulazi u uske kapilare na krajnjoj periferiji tkiva, već joj se bitno smanjuje i kapacitet za otapanje dušika te mjehuranje krvi postaje izraženije, tj. DB se pogoršava.

Dolaskom na hitni prijam nadležne bolnice u kojoj postoji rekompresijski centar (u Hrvatskoj su to Poliklinika OXY u Puli, Crikvenici, Dubrovniku i Zagrebu, te Zavod za pomorsku medicinu HRM i privatna ordinacija dr. Gošovića s jednomjesnom komorom u Splitu) prethodno opisane procedure se nastavljaju do dolaska u barokomoru. Nikako se ne smije odlagati ulazak u barokomoru zbog pretraga! Liječnik hiperbaričar odmah će učiniti detaljan opći i opći neurološki pregled, koji su (uz anamnezu o detaljima ronjenja i samom pacijentu) ključni za daljnje postupanje. Sastavni dio tog pregleda je EKG. Po potrebi će angažirati specijaliste interne medicine i neurologije za dodatne preglede. Ukoliko je moguće, potrebno je odmah učiniti rendgensku snimku pluća i srca te izvaditi krv za neophodne analize, ali ne čekati nalaze već odmah započeti rekompresijsko liječenje jer prvi terapijski protokol i tako ne ovisi bitno o rezultatima pretraga. Klasična rendgenska snimka pluća i srca je obavezna kako bi se utvrdilo evtl. postojanje oštećenja pluća mehaničkom ozljedom (pneumotoraks, tj. pucanje plućnog tkiva), prisustva slobodne tekućine zbog utapanja ili prisustvo međutkivne tekućine zbog razvoja, tzv. šoknih pluća. Ova pretraga bitno će odrediti dalje postupanje s nastradalim. Laboratorijske pretrage ne daju nam specifične podatke, no ipak mogu pomoći liječniku da bolje sagleda svog pacijenta, odredi oblik i stupanj DRB, prati promjene tijekom liječenja i na vrijeme uoči evtl. bitne promjene. Korisno je učiniti kompletnu krvnu sliku (ukazuje nam na stupanj dehidriranosti, potencijalna krvarenja, a osobito nam je važan broj leukocita koji je obično u porastu), šećer u krvi, testove bitne za procjenu dehidracije i rada bubrega (ureja, kreatinin, natrij, kalij, klor), BUN, magnezij, fosfor, amonijak (kod poremećaja mentalnog statusa), prisustvo alkohola u krvi, LDH (često povišen kod DRB), specifične pokazatelje mišićnog i srčanog oštećenja (CK, CK-MB, troponin), karboksihemoglobin kod sumnje na pridruženo trovanje ugljičnim monoksidom (iz onečišćenog zraka u ronilačkim bocama). Od iznimne nam je važnosti kod prvog pregleda, ali i kontrolnog praćenja acido – bazni status (ABS) iz arterijske krvi. Veliki značaj za neurološku formu ronilačke bolesti može imati nuklearna magnetna rezonancija (NMR) koja pokazuje promjene na mozgu i leđnoj moždini i kontrolnim nalazima možemo pratiti oporavak. Kompjutorizirana tomografija (CT i MSCT) nije nam od velike koristi kod blažih i umjerenih stadija, ali nam može jako olakšati dijagnostičko shvaćanje pacijenta ukoliko postoji razaranje plućnog tkiva, voda u plućima, edem mozga i sl. Ponavljam, ako nemamo vremena za preglede postupamo po protokolu za najteže slučajeve, a dijagnostičku obradu učinimo kasnije. Time roniocu ne ugrožavamo zdravlje i život, ali i ne gubimo nepotrebno vrijeme jer u svakom momentu možemo očekivati iznenadno žestoko pogoršanje bolesti s neizvjesnim ishodom. Sjećam se mlađeg ronioca iz Slovenije koji je helikopterom prebačen s jednog našeg otoka do Opće bolnice i Poliklinike OXY u Puli. Gledali smo začuđene poglede posade zrakoplova uz zlurade i nepristojne komentare na račun onoga tko ih je angažirao za nekoga kome «očito nije ništa» dok je ronilac bez ičije pomoći izašao iz letjelice i odšetao do vozila hitne medicinske pomoći, noseći u ruci svoju bocu za infuziju. Malo kasnije, čekajući na pretrage na hitnom prijamu Opće bolnice, iznenada mu se stanje pogoršava. Bez najave gubi svijest i razvija se potpuna kljenut (paraliza). Odmah su prekinute sve dijagnostičke procedure i u trku je prebačen do barokomore. Rekompresijskim liječenjem ponavljanim u nekoliko navrata je spašen njegov život, a produženim jednomjesečnim liječenjem u barokomori oporavljena je većina neuroloških funkcija. No, neki neurološki deficiti su trajno zaostali, a najgori od njih je trajni gubitak kontrole mokrenja i potreba za doživotnim nošenjem urinarnog katetera. Stoga se nastradali ronilac uvijek i bez izuzetka smatra prvim redom hitnosti, jedina ciljana terapija za njega je rekompresijska i nikakvo odlaganje liječenja u barokomori nije prihvatljivo.

No, osim opisane klasične forme dekompresijske bolesti postoje i neki specifični oblici. Oni se po manifestacijama ne razlikuju od opisanih, uzrok nastanka je jednak, ali mehanizam se bitno razlikuje.

Većini ljudi nije poznata mogućnost razvoja DB tijekom leta na visini većoj od 6000 metara u zrakoplovu bez kabine pod tlakom. Razvija se najčešće kod vojnih pilota i astronauta, kod posada balona, ali može se pojaviti i kod putnika komercijalnih letova ukoliko dođe do nagle dekompresije kabine zrakoplova. Pojava nekog od simptoma DB tijekom leta (bolovi u zglobovima, svrab i promjene na koži, trnci u rukama i nogama, poremećaji vida i dr.) znak su nastanka dekompresijske  bolesti, potencijalno su vrlo opasni i zahtijevaju neodložno prizemljenje zrakoplova. Time će se simptomi smanjiti, ili potpuno nestati, ali to ne odlaže odlazak u rekompresijski centar radi liječenja u barokomori. U ratnim zrakoplovstvima i svemirskim agencijama je zato uobičajeno preventivno predpoletno udisanje čistog kisika, što se ponavlja i tijekom leta. Svi ostali postupci ne razlikuju se od onih kod DB uzrokovanih ronjenjem. Faktori rizika koji povećavaju mogućnost nastanka ovih problema na visini su prije svega naglo izlaganje smanjenom tlaku (brzo uzlijetanje ili nagla dekompresija kabine), vrijeme provedeno na visini, učestalost letenja, ranije ozljede i bolesti (osobito ozljede koštano-zglobnog sustava), starosna dob, hladnoća, gojaznost i dr. No, ono što je za ronioce osobito opasno je let kratko nakon ronjenja, kao i brdsko ronjenje. U ronilačkim tablicama mogu se pronaći podaci o neophodnom vremenskom razmaku između ronjenja i leta, ali to nikada ne bi trebalo biti ispod 24 h. Čak i medicinski transport ne smije biti na nadmorskoj visini većoj od 300 m! Treba uvijek imati na umu da su putnici komercijalnih letova smješteni u kabini pod tlakom, ali on je ipak bitno niži od onog na 300 m visine. Ronjenje u planinskim jezerima znatno brže i lakše dovodi do razvoja DB,  stoga za takve podvodne aktivnosti postoje posebne ronilačke tablice kjih se treba strogo pridržavati.

Disbarična bolest kod ronilaca na dah – Taravana
Zadnjih nekoliko godina često se susrećem s upitima kolega, ali i ronilaca, o mogućnosti pojave dekompresijske bolesti kod ronilaca na dah. Nije uobičajena ova pojava, obzirom da se standardnim ronjenjem na dah ne otapa u krvi povećana količina dušika. Većina ronilaca, pa i liječnika, reći će stoga da toga nema. Ali … Kod stanovništva Okinawe i Polinezije uočeni su simptomi identični onima kod DB kod «lovaca na bisere» i spužvara. Oni godinama svakodnevno rone 40-60 puta na dubinama 30-50 m, pri čemu je zaron asistiran utegom i traje 30-tak sekundi, ukupno vrijeme jednog ronjenja je oko minutu i pol, s površinskim intervalom između ronjenja 4-6 minuta. Učestale su teške posljedice identične onima kod DB, a mnogi izgube život.

Kasnije je dr. Paulev iz danske ratne mornarice uočio isto kod podmorničara tijekom vježbi spašavanja iz potopljene podmornice. Takve vježbe obavljaju se u ronilačkim tornjevima, u vidu naglog izrona kroz torpednu cijev. Eksperimentirajući na sebi, ronio je 60 puta u danu na 30 m, zadržavajući se na dnu 2 minute, uz isto toliko zadržavanje na površini između ronjenja. Razvili su se simptomi teške dekompresijske bolesti koji su uspješno otklonjeni rekompresijskim tretmanom u barokomori. Kasnijim istraživanjima je ustanovljeno da postoji jaka korelacija između brzine ronjenja na dah i vremena zadržavanja na površini između zarona. Ronjenjem na dah na većim dubinama s kratkim međuintervalom ekvivalentno je kontinuiranom autonomnom ronjenju na 50-65% zabilježene dubine. Stoga nekoliko desetaka takvih ronjenja učinjenih tijekom nekoliko sati mogu izazvati simptome teške (pa i fatalne) dekompresijske bolesti. Razlog za to je što se male količine dušika kumulativno nakupljaju u tkivima zbog prekratkog zadržavanja na površini. Kod nas se s takvim fenomenima sreću sportski ronioci na dah tijekom priprema za natjecanja. Liječenje je identično onom kod dekompresijske bolesti.

Barotrauma pluća i barotraumatska plinska embolija
Barotrauma pluća (BP) je vrlo težak i opasan oblik disbarizma. Nastaje u brzom izronu zarobljavanjem zraka u plućima uslijed prekida disanja tijekom smanjivanja dubine kada alveolarni tlak (tlak u plućima) preraste 80-100 mmHg, dolazi do pucanja alveokapilarne membrane i ulaska zraka u pulmonalne vene kojima dospijeva u lijevo srce i odatle u sistemsku cirkulaciju dajući mnogobrojne kliničke simptome. Pri tome se sa smanjenjem dubine povećava opasnost tako da je najopasniji zadnji dio pred izlazak na površinu. S  promjenom dubine od 30 – 20 m zapremina pluća povećava se 33%, a za istu razliku od 10 zadnjih metara zapremina poraste 100% neispuštanjem (ili nedovoljnim ispuštanjem) zraka. Zbog toga dolazi do pucanja plućnog tkiva. Javlja se jaka bol u prsima, kašalj uz sukrvavo iskašljavanje, može doći do udisanja vode. U slučaju većeg razaranja plućnog tkiva nastaje pneumotoraks (zrak unutar plućne maramice koji komprimira plućno krilo), pneumomedijastinum (pojava zraka u prsnoj šupljini) i potkožni emfizem (prodor zraka iz pluća u potkožno tkivo), što su sve za život opasna stanja.

U najtežim slučajevima, kada razlika tlakova u alveolama i vanjskoj sredini (vodi ili barokomori) prijeđe 50-100 mmHg (3 – 5 fsw, 1 – 1.5 msw), slobodni plin može biti protisnut kroz fine alveolarne membrane u plućno tkivo, plućne kapilare, ili plućnu maramicu (pleuru). Mjehuri slobodnog zraka tada se pojavljuju u krvnim žilama mozga, leđne moždine, ali i drugih organa. Ovakav se oblik naziva barotraumatska plinska embolija (BPE).

Nekada je teško razlikovati neurološku formu DB od BPE. Pomaže detaljna anamneza jer se simptomi DB mogu razviti i do 72 sata nakon ronjenja, dok simptomi BPE nastaju odmah kod izranjanja, bez mogućnosti kasnijeg nastanka. Naravno, moguća je i kombinacija ove dvije bolesti, uz koju obično ide i utapanje, kada je smrtnost izuzetno visoka, a dostupnost barokomore u najkraćem roku je od ključne važnosti za preživljavanje.

Liječenje dekompresijske bolesti obavlja se kod nas primjenom čistog kisika po višesatnim protokolima T-6 USN inicijalno, a kasnije T-5 USN (s najvećom dubinom urona 18 metara) i po potrebi u produžetku liječenja standardnom hiperbaričnom oksigenacijom na 2.4 bara 60 minuta do potpunog izlječenja ili postizanja maksimalnih učinaka. U slučaju barotraumatske plinske embolije inicijalno se obavlja protokol T-6A USN, na početnoj dubini od 50 m na zraku, te u nastavku izranjanjem na 18 metara kada počinje liječenje čistim kisikom uz povremene pauze kako se ne bi razvili simptomi trovanja kisikom (kisikova epilepsija).

SHARE