‘Ronilac bez greške’ i dekompresijska bolest

Do sada smo u SCUBAlifeu više puta opisivali disbarične ronilačke bolesti (DRB) i rizična stanja koja stvaraju povoljne uvjete za njihov nastanak.

Stvari su bile prilično jednostavne. Neadekvatnim ronilačkim protokolom i ponašanje prije i poslije ronjenja izaziva se mjehuranje krvi. Preciznije, stvaraju se mjehurići dušika kojega tkivo otpušta u krv sa smanjenjem dubine. Potrebno je izvjesno vrijeme da se u plućima krv “očisti” od dušikovih mjehurića. Ako ne pružimo organizmu dovoljno vremena za tu desaturaciju dušika, mjehurića je u krvi previše, oni imaju tendenciju spajanja u veće, začepljuju krvne žile i pojavljuju se simptomi dekompresijske bolesti. Pojednostavljeno, ronilac je izložen prevelikom ronilačkom stresu (dubina i dužina ronjenja) i ne pridržava se sigurnosnih protokola za izron s odgovarajućim dekompresijskim zastancima. Ipak, neki se pridržavaju svih pravila pa ipak dobiju dekompresijsku bolest, “ni krivi ni dužni”. Statistike pokazuju da je najveći broj incidenata upravo kod tih “ronilaca bez greške”. Pisali smo i o takvim incidentima i njihovim (vjerojatnim) uzrocima. Među njima je osobito naglašeno postojanje takozvane rupe u srcu (foramen ovale appertum – FOA, patent foramen ovale – PFO). To je patološka komunikacija (zaostala tijekom embrionalnog razvitka) između desne i lijeve srčane pretklijetke. Zahvaljujući njoj miješa se venska krv iz desnog dijela srca s arterijskom iz lijevog. Venskaa krv je puna mjehurića dušika koji još nisu uklonjeni u plućima te direktno ulaze u arterijsku krv i raznose se po cijelom tijelu.

No, znanstvenici ne bi bili znanstvenici kada ne bi u sve sumnjali, sve dovodili u pitanje i svemu tražili dokaze (Evidence Based Medicine). Ekstremno brzi razvoj medicinske tehnologije omogućio nam je puno više uvida u metabolizam, fiziologiju, nano-strukture i njihove reperkusije. I sada odjednom ništa više nije baš sigurno onako kako je bilo. Moramo krenuti u nove definicije, nove preporuke, uskoro vjerojatno i nove terapijske protokole. Ne znači to da smo do sada radili krivo. Ali znači da neke pojave možemo objasniti preciznije, pristupiti im drugačije i smanjiti dileme kod pojava tipa – sve je učinjeno po protokolu, ali je bolest ipak nastala i liječenje ne daje očekivane rezultate.

Potvrđuje to i ovogodišnji skup najvećih svjetskih eksperata i autoriteta organiziran od EUBS-a (European Underwater and Baromedical Society) – 43. Annual Scientific Meeting of the EUBS u Ravenni u Italija koji je održan od 13 do 16. rujna 2017. Sudjelujući na ovom kongresu odlučio sam u zadnjem trenutku promijeniti temu kolumne i prenijeti nova razmišljanja koja su previše bitna da bih ih odlagao. Uz napomenu da ni tu nije kraj, da ne samo da nisu doneseni konačni zaključci, već su otvorena i mnoga nova pitanja i dileme kada se govori o disbaričnim ronilačkim bolestima, njihovom shvaćanju, preventivi i terapiji.

Pođimo od “rupe u srcu”. Poznato je da je ona prisutna kod 25 do 33% opće populacije. Dakle, svaki treća ili četvrta odrasla osoba je ima, kod djece i adolescenata je to još i više. Obzirom na veliku ekspanziju ronjenja, očito je da je onda jednak i omjer ronilaca s prisutnom ovom srčanom anomalijom. Kako onda neki od tih ronilaca nikada ne dožive dekompresijsku bolest? Pa još i kako to da je neki ronioci dožive zbog tog razloga nakon dugogodišnjeg ronilačkog staža i više tisuća urona bez incidenta? Činjenica je da se s vremenskim odmakom (starenjem) FOA povećava, pojednostavljeno – rupa je sve veća. Može li to biti razlog kasne pojave DRB kod nekih ronilaca? I zašto nismo svi jednako osjetljivi na njeno postojanje? Još uvijek nemamo sve odgovore, no što više grebemo po površini, otkriva se sve složenija slika.

U praktičnom smislu postavlja se pitanje što s takvim potencijalnim rizikom, kako tretirati one kojima se utvrdi postojanje PFO, kakve im preporuke dati. S obzirom na navedenu ekstremnu učestalost, neki zastupaju stav o obaveznom pregledu na PFO kod svih kandidata za ronjenje, osobito kada su u pitanju komercijalni ronioci. Drugi se tome oštro suprotstavljaju navodeći da takvi pregledi zadiru u privatnost te da su preinvazivni i preskupi da bi postali opća “screeneng” metoda. Pregled se može obaviti manje invazivno, ubrizgavajući u venu fiziološku otopinu sa zrakom i snimajući pri tome transkranijalni doppler (ultrazvučni pregled krvnih žila glave), tražeći pojavu mjehurića u tim krvnim žilama. No, taj pregled otkriva grublje anomalije, a za bitno precizniji nalaz koristi se transezofagealna ehokardiografija (ultrazvučni pregled srca sondom postavljenom u jednjak) ili onaj najprecizniji – srčana kateterizacija s kontrastom (uvlačenje srčanog katetera kroz venu do desne srčane pretklijetke i puštanje kontrasta kako bi se dokazalo miješanje krvi). Sami ovi nazivi i njihovi opisi većini bi izazvali strah i od pomisli na preglede, ronilaštvo bi praktično bilo svedeno ponovno na vrlo uski krug profesionalaca. A opet, što bi se dobilo takvim pretragama? Smiju li osobe s FOA roniti ili trebaju najprije “začepiti rupu”?

Kada se nekome ustanovi postojanje FOA, neovisno o ronjenju određuje mu se terapija. Najčešće je to antikoagulacijska terapija (aspirin, varfarin i dr.), a u nekim slučajevima i zatvaranje otvora takozvanim kišobrančićem kroz kojega kasnije proraste tkivo. Te terapije imaju za cilj smanjenje šanse da neki tromb (a kod ronilaca i mjehurići dušika) prođe u lijevi dio srca i pogodi neki od organa s mogućim teškim reperkusijama. Urađene su komparativne studije koje su promatrale efikasnost ovih terapija kod ronilaca. Aspirin je najmanje učinkovit. Varfarin je bitno učinkovitiji, ali daleko od konačnog rješenja. Zatvaranje otvora učinkovitije je, ali ne apsolutno, a sa sobom nosi dosta visoki rizik od trajnih poremećaja srčanog ritma pa i onih teških i visoko rizičnih.

Zaključak eksperata, na ovoj razini znanja o problemu FOA kod ronilaca, je da ne preporučuju obavezne preglede na otvor u zidu pretklijetki, nikako ne preporučuju ugradnju “kišobrančića”, već tu odluku prepuštaju samom roniocu nakon dugog razgovora i objašnjenja svih važnih okolnosti te da je najvažnija i apsolutno najučinkovitija za ronioca promjena režima ronjenja. Dakle, s FOA se može roniti, ali pod drugim uvjetima i režimima ronjenja, s dužim i češćim dekompresijskim zastancima. U međuvremenu, znanstvene studije idu dalje.

Više o ovoj temi pročitajte u 29. broju SCUBAlife magazina (rujan 2017.).

SHARE