Podvodna medicina (V.): Bolesni bez razloga

foto: Ivan Brezovec

Svaki čovjek ima karakteristične osobnosti koje ga razlikuju od drugih, ma koliko bliski bili. Te razlike su psihološke prirode, fiziološke, spolne, karakterološke, ali i svaka jedinka podložna je varijacijama svog uobičajenog psiho-fizičkog profila. Dok smo zdravi, te razlike se javljaju zbog prirodnih razloga, potaknute najviše fiziološkim procesima, cirkadijalnim dnevnim i mjesečnim bioritmovima.

Menstruacija kod žena je jedan od primjera, a ima ih više kod oba spola. Podrobno se o tome može informirati u knjizi Tjelesni sat u kojoj je na vrlo jednostavan način prikazana složenost prirodnih ritmičnih promjena funkcioniranja ljudskog organizma (i ne samo ljudskog) i koju bismo svi trebali pročitati radi shvaćanja tih procesa. Pored toga, svakodnevno smo izloženi i drugim promjenama nastalim našim ponašanjem i djelovanjem, a i vanjskim faktorima na koje ne možemo bitno utjecati, ali koji itekako utječu na nas.

Podsjetimo se, najprije, osnovnih činjenica o disbaričnim ronilačkim bolestima (DRB) koje su već opisane u ranijim člancima.

Najpoznatiji i najčešći uzrok oštećenja zdravlja ronilaca je dekompresijska bolest („kesonska bolest“). Nastaje probijanjem krivulje sigurnosti, tj. neadekvatnim odnosom dubine zarona i dužine ronjenja (dekompresijska doza), uz nepridržavanje predviđenih sigurnosnih pravila – dekompresijskih zastanaka. Ronilačke tablice i ronilački kompjutori stoga su nezamjenjivi dio opreme svakoga zaljubljenika u dubine. Ova pomagala nam govore kakva nam je dekompresijska doza u određenom momentu i što trebamo činiti kako bismo sigurno i bez posljedica izronili na površinu. Druga, opasnija, ali srećom i bitno rjeđa ronilačka bolest je barotrauma. To je teška ozljeda koja nastane zarobljavanjem plina (najčešće zraka) u šupljim organima gdje u izronu dolazi do nagle ekspanzije tog plina (a najviše u zadnjih 10 m) i posljedičnog širenja organa u kojem je plin zarobljen. U momentu dostizanja maksimalne rastezljivosti tkiva, njegove strukture pucaju, akutno ugrožavajući život. Ona najčešće pogađa pluća, ali može zahvatiti i druge respiratorne i s njima povezane organe (sinuse, uši), kao i probavne organe. Pucanje plućnog tkiva izaziva krvarenje i kašalj s iskašljavanjem sukrvavog sadržaja uz mogući prodor plinskih mjehura krvlju do mozga (neurološke posljedice ovise o zahvaćenim centrima), dok pucanjem probavnih organa (želuca i/ili crijeva) njihov sadržaj bude izliven u trbušnu šupljinu, izazivajući akutnu upalu trbušne maramice (peritonitis) što je stanje s vrlo visokim postotkom smrtnosti bez obzira i na žurno izvedeno kirurško liječenje.

ZNANJE I PLANIRANJE

Ronioci tijekom svog školovanja za različite ronilačke kategorije dobiju gore navedena znanja o navedenim (i drugim) potencijalnim opasnostima i rizicima. Nauče kako da ih spriječe svojim planiranjem i izvođenjem ronjenja. No, vremenom i iskustvom ronjenje prelazi u rutinu uz sve manje opreza, a sve više zabave. Zaborave se i čimbenici rizika. Zbog toga se uglavnom naprave grješke zbog kojih ipak nastanu ronilačke bolesti. Ponekad su te greške i “namjerne” – u slučaju zakazivanja dijela opreme za disanje, ili zbog spašavanja drugog ronioca, dogode se situacije u kojima se mora naglo izroniti, ponekad i uz aktiviranje prsluka za spašavanje, (“life-jacket”). Interesantno je da je bitno više od polovice nastradalih ronilaca sa statusom iskusnih i/ili instruktora, uz bitno manje početnika koji se zbog straha striktno drže pravila ronjenja, bez improvizacija i opasne rutine.

Interesantno je da u većini slučajeva nastradali ronioci uporno tvrde da su ronili po predviđenom protokolu i bez ikakvih grješaka. Kako bi bili uvjerljiviji u svoju “nepogrešivost” obično navode svoje ronilačke i instruktorske kategorije te veliki broj urona. To, naravno, ne odgovara istini i pažljivim razgovorom (anamnezom) i analizom profila ronjenja uoče se često i kardinalne greške. Stoga ja u šali znam reći da “lovci lažu, ali su amateri u odnosu na ronioce kojima nikad ne treba vjerovati”. Drugi “dokaz” da nisu krivi za vlastitu ronilačku bolest je činjenica da ronilački kompjutor nije alarmom upozorio na greške. Zaboravljaju pritom da je svaki kompjutor sprava koja može biti neispravna i davati krive podatke, može se i pokvariti, a u svakom slučaju računa čisto matematički model na bazi idealnih uvjeta (što je gotovo utopija) i stoga se moraju sa sobom imati i stare dobre tablice i aktivno pratiti i pamtiti faze ronjenja, bez prepuštanja sigurnosti isključivo kompjutoru. No, ne rijetko, doista, u profilu ronjenja nema propusta. Postavlja se pitanje – zašto su onda nastradali?

Prisjetimo se čimbenika rizika za nastanak dekompresijske bolesti:

  • Tjelesno naprezanje, rad pod vodom
  • Opća tjelesna sprema (kondicija)
  • Temperatura, hladno more, topli tuš
  • Spol (žene u povećanom riziku, osobito tijekom menstruacije)
  • Dob, stanje cirkulacijskog sustava, stanje zglobnih površina
  • Povećana tjelesna težina
  • Anatomska anomalija “rupa u srcu” (foramen ovale appertum, FOA)
  • Dehidracija
  • Povišeni parcijalni tlak ugljičnog dioksida (pCO2)
  • Unos alkohola
  • Neadekvatna ishrana
  • Ranije ozljede (dekompresijska bolest je kumulativna – oštećenja se nadovezuju jedno na drugo i svaki put se sve lakše oboli)
  • Prilagodba
  • Višestruki i brzi izroni
  • “jo-jo” ronjenje (višestruke naizmjenične promjene dubine ronjenja)
  • Ponovljena ronjenja tijekom istog dana i sukcesivno ronjenje
  • Putovanje zrakoplovom i boravak na visini kratko po ronjenju
  • Neznanje, neiskustvo, nedisciplina
  • Oslanjanje isključivo na ronilačke kompjutore
  • Uporaba umjetnih plinskih mješavina
  • Ronjenje s instruktorom (bez razmišljanja)

Ako je doista profil ronjenja bio savršen i dekompresijska doza nije prekoračena, negdje u gornjem popisu pronaći će se odgovor na pitanje zašto se ipak pojavila dekompresijska bolest.

RONILAC “BEZ GREŠKE”

Nedavno smo imali karakterističan slučaj “ronioca bez greške”, srećom s odličnim ishodom (izlječenjem). Reklo bi se – prototip savršenog ronioca: odlično educiran (tri zvjezdice), intelektualno superioran i načitan sve moguće ronilačke literature, iskusan u dubokom i visokogorskom ronjenju s nekoliko stotina urona za sobom, savršene tjelesne građe (visok, atletski građen, bez grama suvišnih kilograma i masnog tkiva), izuzetno dobrog zdravlja, sigurnosno visoko motiviran (otac malog djeteta). Dan je bio idealan za ronjenje. Planiran je grupni zaron na potopljeni objekt na oko 40 metara dubine. Sve je proteklo bez problema. Obzirom na inače puno zahtjevnija ronjenja ovo je bio praktično lagani trening. Još su ga na brodu svi zadirkivali zbog dodatnih sigurnosnih dekompresijskih zastanaka. Čak nije morao ni raspremati svoju opremu. Kada je nakon pola sata shvatio da nešto nije u redu i da se ne osjeća dobro, nije odmah pomislio na dekompresijsku bolest. Mučninu, vrtoglavicu, umor pripisivao je nečem drugom. Ipak je preventivno disao kisik. No, kako se stanje i dalje nije poboljšavalo već je, naprotiv, počeo osjećati slabost u nogama, javio se telefonom liječniku rekompresijskog centra. Nažalost, do tada je već prošlo par sati. Dobio je naputak da se odmah uputi u bolnicu gdje ga je sačekala liječnica iz barokomore i zajedno s neurologom i internistom obavila nužne pretrage te započela rekompresijsko liječenje. Ali do tada je proteklo oko sedam sati od ronjenja, a bolest je napredovala. Tijekom pregleda više nije mogao jednu nogu podići i zadržati u zraku. Stanje se brzo popravilo, a u konačnici je otpušten izliječen. No dugo je trajala njegova nedoumica što mu se, zapravo, dogodilo u „savršenom“ uronu. Pažljivom analizom i tijekom višestrukih razgovora ustanovilo se da prethodne noći nije gotovo uopće spavao, da je inače kronično umoran zbog skrbi oko malog djeteta, da je bio neuobičajeno žedan prije ronjenja (dehidracija), danima je sukcesivno ronio te da je pred par godina imao dekompresijsku bolest (u formi bends-a). Pogledajmo još jednom popis čimbenika rizika. Najveće je upozorenje, pritom, da se iskusni ronilac pita zašto mu se to desilo! I još gore – to je iznimno česta situacija. Umjesto da iskusni ronioci i instruktori ne dopuste greške drugima, često u rutini i sami zaborave na ovaj popis koji uče na svom prvom tečaju. Pred par godina ronilac instruktor svih kategorija iz nama susjedne zemlje bio je u čudu kako mu se dogodila dekompresijska bolest (od čijih se posljedica nije u potpunosti oporavio i ne smije više roniti). Anamneza i analiza ukazale su na: višednevno sukcesivno ronjenje s ekstremnim sunčanjem u pauzama ronjenja, te uz burne noći pune seksa i alkohola. Bili smo i svjedoci “intenzivne rehidracije” pivom neposredno prije urona, ali i poslije. Koji bi ronilački kompjutor mogao uzeti u obzir ovakve podatke kod preračunavanja dekompresijske doze? Zato je to pomagalo, olakšava ronjenje, ali ne zamjenjuje razmišljanje, planiranje i praćenje ronjenja.

DRUGI SLUČAJ

Paničan poziv s hitnog bolničkog prijema. Primljen je ronilac lošeg općeg stanja. Odmah smo ga otišli vidjeti. Zatičemo mladog izrazito gojaznog muškarca iz jedne zapadnoeuropske zemlje, u krevetu, blijedog lica orošenog znojem, izrazito malog krvnog tlaka. Slabim glasom objasnio nam je da je na svom trećem ronjenju u životu (na tečaju za prvu zvjezdicu) osjetio napad panike te je morao naglo izroniti. Negirajući bilo kakve bolove u prsnom košu i kašalj, žalio se na izrazito jake bolove u trbuhu. Inače voluminozan trbuh doimao se krajnje neprirodno napuhnutim. Pregled nam je potvrdio da je trbušna stijenka jako napeta, no ipak ne tvrda „kao daska“ (što bi bio znak pucanja šupljih trbušnih organa). Radilo se o barotraumi probavnih organa. Dodatne dijagnostičke pretrage potvrdile su nam da ipak nije došlo do proboja, te smo dali preporuku da pacijent ostane na promatranju zbog mogućeg prestanka rada crijeva, uz napomenu da će taj njegov boravak na odjelu biti neugodan jer su mu “vjetrovi” najbolji lijek – čim više ih bude, prije će doma. U šali sam rekao da ga instruktori nisu naučili da se izranja s otvorenim ustima, ali i crijevnim sfinkterima. Kada se na tečajevima govori o pripremama za ronjenje, napominje se da u danima ronjenja ne treba konzumirati hranu koja jako napuhuje. Kod izrona je jako bitno ispuštati zrak iz pluća kako se ne bi doživjela barotrauma pluća. Međutim, isto je i s probavnim traktom. Naime, plin nakupljen u crijevima i želucu naglo će povećati svoj volumen jednako kao i zrak u plućima. To može izazvati strahovito jake bolove u trbuhu sve do znakova šoka od boli, moguće je pucanje trbušnih organa, ali ako se to i ne dogodi, postoji velika opasnost od prestanka rada crijeva (ileus) što može završiti potrebom za kirurškim uklanjanjem dijela crijeva. Opasnost leži i u mogućnosti pojave povraćanja, što je pod vodom izuzetno opasno. Uzrok pojave prevelike količine plinova u probavnom traktu nije samo hrana koja napuhuje. Neiskusni ronioci tijekom izjednačavanja tlaka u ušima gutanjem ili Valsalvinim manevrom (puhanjem na začepljeni nos) s pognutom glavom progutaju veliku količinu zraka (aerofagija). Isto se događalo i u hiperbaričnim komorama i kesonima nakon konzumacije gaziranih napitaka (sokova, mineralne vode, pjenušca) – oni na povišenom tlaku gube mjehuriće, ali pri izronu se pojavljuje slobodni plin u probavnom traktu koji naglo ekspandira.

SHARE