Medicinski rizici ronjenja s umjetnim mješavinama plinova

foto: Ivan Brezovec

Ronjenje s umjetnim mješavinama plinova spada u tehnička ronjenja.

Sam naziv sugerira da je dišni medij neprirodna mješavina plinova koju sami ronioci pripremaju uz pomoć za to namijenjenog tehničkog kompleksa. U svojim začecima tehnička ronjenja bila su isključivo profesionalna, industrijska ili vojna. Naglom i ekstremnom ekspanzijom sportskog i rekreativnog ronilaštva izbrisane su granice između onih kojima je ronjenje posao i onih koji se tim prelijepim sportom bave isključivo iz zabave i užitka. Normalan ljudski, osobito sportski, poriv za nadilaženjem granica, postizanjem sve boljih rezultata, natjecanjem s drugima i samim sobom rezultirao je iznimno velikim interesom za ovakvim podvodnim aktivnostima. Danas većina ronilačkih centara i klubova nudi tečajeve tehničkih ronjenja, koji se najčešće smatraju normalnim nastavkom edukacije svakog ronioca. Moram priznati da se osobno ne slažem s tim, smatrajući da je standardno ronjenje s komprimiranim zrakom dovoljno veliki izazov i nudi najveći užitak u ovoj neobaveznoj, rekreativnoj aktivnosti. No, što god mi liječnici mislili o tome, tehnička ronjenja su sve češća, a samim tim su učestali i specifični medicinski problemi. Danas je visok udio ronilačkih nesreća kod ronilaca s umjetnim mješavinama među smrtno stradalima i liječenima u hiperbaričnim centrima. To nameće i potrebu za dodatnom edukacijom medicinskog osoblja u tim centrima ali i službi hitne medicine. Osnovni rizici kod ronjenja s plinskim mješavinama su vrlo zahtjevna obuka inače natprosječno educiranih i iskusnih ronilaca, uz visoku cijenu opreme, izloženost lužnatom djelovanju adsorbensa izdahnutog zraka, manjak kisika (hipoksija), višak kisika (hiperoksija) s razvojem krajnje opasnog trovanja kisikom.

Tehnička ronjenja su vrlo zahtjevna u pogledu pripreme, ali i samog izvođenja. Velika količina i težina opreme i potreba za iznimnom koncentracijom i preciznošću otežava ronjenje i oduzima mu dio atraktivnosti. No, omogućava dublje urone i duže zadržavanje pod vodom. Istraživački duh i pojačani avanturizam koji su sastavni dio psihološkog profila svakog ronioca time dobivaju dodatni poticaj. Standardni argument većine ronilačkih instruktora za rekreativna ronjenja s umjetnim mješavinama plinova je smanjeni rizik od dekompresijske bolesti nepoznatog uzroka. No, je li taj argument valjan? Već sam u jednom od ranijih brojeva SCUBalifea opisao ovaj problem. On doista postoji, ali je vrlo rijedak u rekreativnom ronjenju do 40 metara dubine. Ogromna većina ronilaca doživi dekompresijsku bolest kao posljedicu vlastite ili tuđe greške: neodgovarajuća dekompresijska doza (odnos dužine i dubine urona), kvar opreme, pojačana reakcija na stres (osobito panične reakcije), spašavanje drugog ronioca i sl. Slično tome, disbarične ronilačke bolesti kod tehničkih ronjenja su učestale zbog uporabe kompleksne i komplicirane ronilačke opreme, čime se povećava šansa za grešku. Uz to, veliku ulogu igraju i ekstremniji uvjeti ronjenja (duže, dublje, rizičniji okoliš). Zato je iznimno važno napomenuti da je za prijelaz na tehnička ronjenja neophodno veliko iskustvo, mentalna stabilnost, iznimno dobro zdravstveno stanje.

Rizike tehničkog ronjenja promatramo kroz dva aspekta – tehnički i medicinski.
Rukovati kompleksom za pripremu plinova može samo izvrsno educirana osoba uz iznimnu pozornost. Kompleksnost sustava za pripremu plinova povećava rizike od ljudske i tehničke greške, osobito u radu s kisikom zbog opasnosti od požara i eksplozije. Svoje rizike nosi i skladištenje, manipulacija i transport boca s plinovima pod tlakom. Naravno, pod tehničke rizike možemo svrstati i pravilan odbir plinske mješavine za planirano ronjenje. Kako je zbog količine opreme za njenu uporabu potrebno izvjesno vrijeme, problem može nastati kod potrebe za brzim napuštanjem mjesta ronjenja s naglim promjenama dubine iz bilo kog razloga. Tu osobito postoji opasnost od trovanja kisikom, hipoksije i dušikove narkoze. S druge strane, smanjena je donekle šansa od dekompresijske bolesti, ali i od utapanja kada se koristi maska za cijelo lice.
Obzirom da tehničko ronjenje omogućava duži boravak u ekstremnijim uvjetima, najčešće se primjenjuje kod ronjenja na potonulim olupinama te dubokim prirodnim objektima – podvodnim ponorima i u speleoronjenju. U svim ovim slučajevima dodatna otežavajuća okolnost je i iznimno loša vidljivost.
Nije nimalo zanemariv standardni psihološki profil tehničkih ronilaca, koji uključuje “adrenalinski tip” ponašanja s izraženim egom, često prevelikom samouvjerenosti, smanjenim oprezom i strahom od rizika (pa i vitalnog). No, to su u principu vrlo inteligentne, koncentrirane te tehnički i fiziološki dobro educirane osobe. Takav profil neophodan je za komplicirano rukovanje kompleksnom opremom, stalno mijenjajući sastav mješavine plinova koju udiše – “putne” mješavine za zaron i izron, mješavine za boravak na dnu i mješavine za deko zastanke. Ekspanzija tehničkog ronjenja rekreativaca ne garantira dovoljno dobar odbir ronilaca koji mogu zadovoljiti zdravstvene i mentalne kriterije za ovu krajnje zahtjevnu aktivnost. Time se povećava rizik od porasta broja nesreća, pa i onih sa smrtnim ishodom.

Pružanje prve i hitne medicinske pomoći te protokoli liječenja u hiperbaričnim centrima razlikuju se donekle od standardnih procedura, ponekad zahtijevajući i improvizacije za koje je neophodno iznimno veliko iskustvo u ronilačkoj medicini. Dok kod uobičajenog rekreativnog ronjenja sa stlačenim zrakom, u slučaju ronilačke nesreće, količina udahnutog kisika tijekom ronjenja, prve i hitne medicinske pomoći ne utječe na provođenje rekompresijskih tretmana, kod tehničkih ronjenja to nije slučaj. (Ne)adekvatna edukacija medicinskog kadra može igrati značajnu ulogu u eventualno neadekvatno izabranom protokolu liječenja i krajnjem ishodu ronilačke nesreće.
Postoje velike razlike u rizicima ronjenja s plinskim mješavinama, ovisno o njihovom tipu. Osnovna i prva usvojena plinska mješavina u rekreativnom ronjenju je nitrox. Naziv označava mješavinu kisika i dušika u različitim omjerima. Standardi se razlikuju od zemlje do zemlje, znanstveno nije verificiran niti jedan. Osobno sam imao iskustva s nastradalim roniocima iz različitih sredina, vrlo širokog raspona postotnog učešća kisika. Jedan dio njih čak uopće nije znao odgovoriti kakvu su mješavinu koristili, već bi to bilo “otprilike”!
Amerikanci imaju standardne mješavine s 36% kisika i 32% kisika, što se smatra i najprimjerenijim mješavinama, koje na dubinama 15 – 40 metara podliježu istim dekompresijskim modelima. Stoga se one smatraju nisko rizičnim plinskim mješavinama. Prednosti u odnosu na zrak su u smanjenom riziku od dekompresijske bolesti, dušikove narkoze i iscrpljenosti nakon ronjenja. Negativna strana je u mogućim problemima s izradom mješavine, smanjenoj maksimalnoj dubini kako bi se izbjeglo trovanje kisikom, oštećenje opreme zbog povišene koncentracije kisika, retencija CO2 s utjecajem na disanje i acido-bazni status krvi (elektrolitna ravnoteža).

Kod rizičnijih nitrox mješavina udio kisika i dušika se proračunava na osnovu EAD (equivalent air depth). To zahtjeva veću opremu, dozvoljava ronjenja 15 – 40 metara uz povećanu dužinu bezdekompresijskog ronjenja ili manjih deko-zastanaka ili duže i dublje ronjenje uz standardne deko-zastanke. Zbog manjeg učešća dušika trebao bi biti smanjen rizik od dekompresijske bolesti. No, medalja ima i drugu stranu. Uz standardni oprez kod izrade mješavine, povećana količina kisika smanjuje maksimalnu dubinu urona zbog rizika od trovanja kisikom. Postoje i utemeljena mišljenja da višak kisika predisponira ronioca za dekompresijsku bolest čak i uz manje dušika, što je kontroverza o kojoj se još raspravlja. Visoki parcijalni tlak kisika u krvi bitno mijenja tijek eventualne dekompresijske bolesti, ali i protokola liječenja iste. Razvija se ozbiljan rizik od neuroloških i plućnih komplikacija trovanja kisikom. Pored toga, izgleda da je povećan rizik od disbarične osteonekroze.

Ronjenje s heliox-om spada u visokorizične podvodne aktivnosti. Omogućava veću dubinu zbog izostanka narkotičnog djelovanja (nema dušika), manje je gustoće te je disanje lakše, smanjenog otpora, te i to omogućava dublje zarone te smanjeni dekompresijski režim kod dugih ronjenja (nema dušika). S druge strane, kraća ronjenja zahtijevaju više deko-zastanaka, roni se dublje sa svim opterećenjima organizma, helij oštećuje vid i sluh i izaziva hipotermiju, moguća je iznenadna hipoksija i razvoj tzv. živčanog sindroma visokog tlaka. Dekompresijska bolest kod ovih ronjenja ima određene specifičnost koje je razlikuje od standardnih formi. Osobito često pogađa unutarnje uho uzrokujući privremeni ili (često) trajni gubitak sluha. Obzirom na smanjeno učešće kisika u helioxu, kod izranjanja može doći do razvoja opasne hipoksije i gubitka svijesti.

S trimix-om je slično. Dio dušika u nitroxu zamijenjen je helijem kako bi se smanjili mogući neželjeni učinci, poput dušikove narkoze i dekompresijske bolesti. Koristi se za ronjenja na dubini većoj od 60 metara. Oprema je iznimno komplicirana, neophodna je stroga kontrola postotnog sastava mješavine plinova, koja se mijenja s promjenom dubine.
Naravno, najrizičnije je ronjenje sa sustavima zatvorenog kruga (rebreatheri) koje je iz vojne primjene također izašlo u rekreativno ronjenje. O tome je detaljno pisano ranije (SCUBAlife broj jedan).

Pojasnimo još živčani sindrom visokog tlaka. Javlja se pri ronjenju s helioxom ili trimixom na vrlo velikim dubinama, više od 150 metara ispod površine, zbog povišene podražljivosti središnjeg živčanog sustava uslijed povećanog hidrostatičkog tlaka. Ne zna se točan razlog i mehanizam nastanka, ali se ističe uloga neurotransmitera (gama amino butirične kiseline, dopamina, serotonina, acetilholina). Među simptomima dominiraju podrhtavanje ruku i šaka uz mišićnu slabost što se postupno širi na cijelo tijelo, razvija se mučnina, povraćanje, proljev, gubitak apetita, u nastavku se pojavljuju vrtoglavica i glavobolja, otežano disanje, promjena mentalnog statusa u smislu euforičnih reakcija, pospanost, umor, poremećaji svijesti, promjene na elektro-encefalogramu (EEG) u smislu porasta aktivnosti teta valova i mogućeg razvoja konvulzija. Prevencija obuhvaća dodavanje malih količina (5-10%) dušika ili vodika u heliox, ali to ublažava samo neke od simptoma. Preventivno davanje antikonvulziva nije dalo nikakve rezultate i ne preporučuje se.

Zaključimo na kraju da je za tehnička ronjenja potrebno veliko iskustvo, iznimna discipliniranost, visoki stupanj tehničke i fiziološke naobrazbe u vezi opreme i utjecaja plinova na organizam i opremu. Razvoj ovakvih ronjenja zahtijeva i dobru edukaciju medicinskih timova u službi hitne medicine, lokalnim stacionarnim zdravstvenim ustanovama i, osobito, rekompresijskim centrima. Bez svega nabrojanog, ronjenje s mješavinama plinova je neprihvatljiv rizik. Stoga je moja preporuka rekreativcima i sportašima – ostanite na zraku.

SHARE