Gubitak svijesti u ronjenju

foto: Ivan Brezovec

Iznenadni trzaj tijela jednog ronioca mi je privukao pozornost i odmah sam shvatio da je izgubio svijest. Lice je bio zgrčeno, zubi zariveni u usnik koji srećom nije izbacio van, zgrčena ruka uz strahoviti stisak šake koju se nije moglo otvoriti…

Godina 1988. Moje prvo stalno radno mjesto na jednom od najljepših dalmatinskih otoka bilo je puno izazova. Turistička sezona je uvijek takva u hrvatskom priobalju, osobito za mladog liječnika. Kraj sezone dočekao sam s olakšanjem i prilikom da napokon učinim nešto što mi je bila davnašnja želja – ronilački tečaj! Jedan instruktor pokupio je nekolicinu svojih prijatelja, sve s nekim iskustvom u ronjenju na dah, sa željom da nam „prijateljski ubrzano“ (!) održi trodnevni tečaj ronjenja za Open Water Diver kategoriju. Skupina je bila šarolika: glazbenik, turistički vodič, konobar, ekonomist, medicinski tehničar, liječnik. Nakon dva-tri sata predavanja uzeli smo opremu i krenuli na prvi zaron. Bio sam uzbuđen poput djeteta koje je dobilo željenu igračku. Uz instruktorova objašnjenja postupaka i procedura koje nas očekuju, zaronili smo na pet metara, gdje smo uvježbavali pražnjenje maske, skidanje i vraćanje ronilačkih boca i dr. Ponovna predavanja i dogovor za sljedeći dan. Drugi zaron bio je na 20 metara. Sat vremena provedenih pod vodom bilo mi je do tada jedan od najljepših doživljaja. Naglim prodorom hladnog mora pod kapu ronilačkog odijela i u lijevo uho iskusio sam i prvu neugodnost, shvativši koliko takav banalan događaj može biti koban. Nisam znao što je gore, što dolje, bio sam potpuno dezorijentiran, uz strahovitu vrtoglavicu. No, uspio sam ostati priseban dovoljno da uhvatim pogledom peraje ronioca ispred sebe. Disao sam „kao lud“ i čekao da se to sve smiri ili da me voditelj ronjenja pogleda i vidi da nešto nije u redu. Za nekoliko minuta sve je prošlo i do kraja ronjenja prepustio sam se uživanju. Bio sam mladenački ponosan na sebe i svoju samokontrolu panike. Na analizi ronjenja, nakon mog opisa događaja, razgovarali smo o svemu, a instruktor je još jednom pitao ima li netko nekih zdravstvenih problema.

Taj treći (zadnji) dan mog prvog ronilačkog tečaja neću nikada zaboraviti. Išli smo roniti na prelijepom lokalitetu uz maleni otočić udaljen ne više od pola milje od mjesta u kojem smo imali tečaj. Uobičajenom brzinom zaronili smo na 52 metra (!!!). Iznenadni trzaj tijela jednog ronioca mi je privukao pozornost i odmah sam shvatio da je izgubio svijest. Lice je bio zgrčeno, zubi zariveni u usnik koji srećom nije izbacio van, zgrčena ruka uz strahoviti stisak šake koju se nije moglo otvoriti. Mjehurići su jedva izlazili iz respiratora pokazujući sasvim plitko i ubrzano disanje. Oči širom otvorene, bez ikakve reakcije. Instruktor je prišao i pokazao mi da odmah idemo van i da dišem normalno, a ostalima da polagano izrone. Nas dva uhvatili smo ga sa strane i brzo izranjali. Na površinu smo stigli za par minuta, a odmah za nama pojavio se i moj medicinski tehničar. Nisam uopće imao vremena razmišljati o tome kako se sam osjećam, zapravo se toga nisam ni sjetio. Zaustavili smo pozivima u pomoć jednu njemačku jahtu i teškom mukom podigli ga na palubu, skinuli opremu i razrezali odijelo. Više nije disao i srce je prestalo raditi. Tehničar i ja oživljavali smo ga 20-tak minuta koliko je trebalo brodu da dođe do najbližeg mjesta s ambulantom. Neposredno prije pristajanja oživljavanje smo mogli prekinuti jer je počeo spontano disati. Na obali su nas čekali radoznali dokoni mještani i vozač iz ambulante s nosilima, ali bez auta. Nas tri ronioca, vozač i dva Nijemca trčali smo noseći ga na nosilima do ambulante. Priča ima sretan kraj. Ronilac je preživio, sva četvorica smo dobili laganu formu dekompresijske bolesti od koje smo se uspješno oporavili. No, od (ne)sretnog ronioca tada smo dobili podatak koji nam je sve objasnio – on već duže vrijeme roni na dah i nebrojeno puta do tada je tijekom toga izgubio svijest na trenutak ! Nije to htio reći ranije jer ne bi bio primljen na tečaj, a to je silno želio.

Svake godine u tisku i na televiziji nailazimo na vijesti o pronađenim beživotnim tijelima nastradalih osoba pronađenih kako plutaju na površini mora ili malo ispod. Više je mogućih razloga za iznenadnu smrt u vodi. No, ovdje nas interesiraju razlozi zadesnih smrti inače potpuno zdravih ljudi, ronilaca na dah, ali i onih s aparatom za autonomno ronjenje. Dva su najčešća uzroka: utapanje i treperenje (fibrilacija) srca.

Utapanje može biti mokro i suho. Kod mokrog utapanja udahom voda ulazi u pluća i sprječava razmjenu plinova, tj. oksigenaciju krvi. Utopljenik nakon toga najčešće potone na dno ili „lebdi“ na nekoj dubini. Postoji čitav niz mogućih uzroka za ovakav klasičan način utapanja. Za ronioce na dah najinteresantniji uzroci svakako su nagli izron i hiperventilacija, odnosno njome izazvan kratkotrajni gubitak svijesti. Izvode je neiskusni i neuki ronioci, želeći „dobrom ventilacijom pluća“ i povećanjem količine kisika u krvi produžiti moguću dužinu zadržavanja daha (apnoa), dakle omogućiti si duže ostajanje pod vodom.

Još 1961. je znanstveno registrirano zapažanje da hiperventilacija prije zarona doista omogućava duži boravak pod vodom u apnoi, zahvaljujući ispiranju i do 50% ugljičnog dioksida iz pluća. Prateća pojava je, nažalost, vrlo često iznenadni gubitak svijesti bez ikakvog prethodnog upozorenja. Opasnost se krije u sljedećim činjenicama: neophodna je određena razina CO2 kao poticaj na disanje. Svi smo osjetili taj neugodan poriv pod vodom koji nas navede da izronimo. Kada se hiperventilacijom ispere ugljični dioksid, potrebno je bitno više vremena da se dosegne njegova razina koja „uključuje alarm“. Nažalost, za to vrijeme smo potrošili previše kisika i njegova razina pada ispod one koja nam je neophodna za očuvanje svijesti.

I inače je nagli izron najopasnija faza ronjenja na dah. Na površini, u plućima se nalazi oko 100 mmHg O2 i oko 40 mmHg CO2. Zaronom na 10 m (dupliranjem tlaka s jednog bara na dva bara) prepolovit će se zapremina pluća što povećava tlakove kisika na 200 mmHg i ugljičnog dioksida na 80 mmHg. Prelaskom u krv, oba plina će dosta brzo pasti na normalne vrijednosti i ronilac će biti zadovoljavajućeg respiratornog statusa sve dok ne započne izron. Naglim izronom i ekpanzijom plućnog volumena prepolovit će se tlakovi plinova na 50 mmHg (O2), tj. 20 mmHg (CO2), što predstavlja opasni nedostatak kisika dovoljan za gubitak svijesti. Hiperventilacija neposredno prije urona izaziva hiperoksiju – povećanje količine kisika otopljene u krvi (parcijalni tlak kisika, pO2) i istodobno hipokapniju – pad količine ugljičnog dioksida otopljenog u krvi (parcijalni tlak ugljičnog dioksida, pCO2). Kako je za proces početka i autoregulacije disanja neophodna određena razina ugljičnog dioksida, njegov manjak (hipokapnija) istodobno s manjkom kisika (hipoksija) još više potencira gubitak svijesti tijekom izrona. U momentu izrona u stanju bez svijesti i pada tijela na površinu vode licem prema naprijed stimulira se nagli udah i tada najčešće dođe do plavljenja pluća vodom i utapanja. Naravno, isto se događa i prije početka izrona ukoliko je boravak na dnu predugo trajao.

Svi ronioci na dah koji su izloženi produženom boravku pod vodom (zbog ribolova, natjecanja i sl.) pod velikim su rizikom od pojave hipoksije, nesvjestice i utapanja. Postoje razne tehnike produžavanja boravka pod vodom koje ronioci redovito koriste (gutanjem, kontrakcijama ošita, adaptacijom, udisanjem čistog kisika prije zarona…). Treningom se može produžiti boravak pod vodom, ali se nimalo ne smanjuje opasnost.

Nesvjesticu zbog naglog izrona i/ili nakon hiperventilacije kod ronjenja na dah (sinkopa kod izranjanja) u američkoj literaturi označavaju terminom „Shallow water blackout“, no isti termin u britanskoj literaturi koristi se za trovanje ugljičnim dioksidom kod ronjenja sa zatvorenim krugom, što može izazvati konfuziju u shvaćanju uzroka nesvjestice. Suho utapanje je zapravo mišićni spazam oko glasnica, koji nastaje naglo, često zbog plivanja ili ronjenja u hladnoj vodi. Spazam je toliko jak da se unesrećenome potpuno zatvori dišni put i on se uguši, a da pri tome nema vode u plućima. Stoga se unesrećenoga pronađe kako beživotno pluta na površini vode. Na ovaj način nastrada oko 10% utopljenika.
Ne zanemariv dio opće populacije ima neugodnu osobinu razvoja ozbiljnog poremećaja srčanog ritma kod zadržavanja daha zbog bilo  kog razloga. Njihovo srce tada prestane obavljati normalni srčani rad, više ne pumpa krv već samo asinhrono treperi – fibrilacija srčanih komora. To izaziva trenutačni gubitak svijesti i potencijalno je vrlo opasno stanje i kada osoba nije u vodi. U vodi je ovakav poremećaj potencijalno fatalan.

Fibrilacija srčanih komora

Da bi se provjerilo eventualno postojanje ovog poremećaja, ronioci se izlažu Flack-ovom testu, koji nije potpuno bez rizika, te ga može izvoditi samo dobro educirani medicinski tim, uz pripremljen defibrilator. Izvodi se tako da ispitanik mora kroz plastičnu cjevčicu napuhati manometar na 40 mmHg i zadržati se na toj vrijednosti 1 minutu. Tijekom tog perioda promatra se rad srca preko prikopčanih elektroda. U slučaju pojave poremećaja srčanog ritma test se odmah prekida, a ispitaniku uskraćuje mogućnost ronjenja. Ukoliko se pojavi fibrilacija srca, primjenom defibrilatora i eventualno drugih potrebnih mjera uspostavlja se normalni srčani ritam.

Vratimo se roniocu s početka priče, te instruktoru i načinu provođenja tečaja. Da je kandidat za tečaj iskreno iznio svoje probleme, bio bi odmah eliminiran s tečaja. Jednako tako, da je pred tečaj obavljen rutinski pregled ronilačkog liječnika, vjerojatno bi se ustanovila potreba za slanjem pacijenta u specijaliziranu ustanovu za hiperbaričnu i podvodnu medicinu, kako bi se Flack-ovim testom ili na drugi način provjerilo karakteristike njegovog srčanog rada. Osoba o kojoj je riječ tek je igrom slučaja preživjela igranje svojim i tuđim životima.

O instruktoru i početnom tečaju na kome se potpuno neiskusni polaznici vode treći dan na dubinu veću od 50 metara i svim kontroverzama, zakonskim prekršajima i očekivanim posljedicama toga, ne treba trošiti puno riječi. Takve pojave treba bez imalo ustezanja potpuno eliminirati iz svih vidova ronilačkih aktivnosti.

SHARE