Disbarične ronilačke bolesti

foto: Ivan Brezovec

Svjedoci smo nevjerojatne ekspanzije ronilačkih aktivnosti. Ronilački sport postao je izrazito atraktivan, ronilački turizam jedan od najprofitabilnijih, a profesionalne podvodne aktivnosti sve raznovrsnije i složenije. Ronjenje je i nezaobilazni dio priprema astronauta za boravak u svemiru.

Tako su i specifične bolesti ronilaca, nekad izuzetno rijetke i prisutne uglavnom u vojnim i gospodarstvenim ronjenjima, sada bitno češće, namećući potrebu za dodatnom edukacijom medicinskim službama, ali i samim roniocima.  Sve bolesti ronilaca nastale zbog promjene tlaka nazivaju se jednim imenom “disbarične ronilačke bolesti” (DRB), ili u medicinskom žargonu disbarizam. Dakle, kada nismo sigurni što se točno dogodilo na licu mjesta, nadležnim spasilačkim službama i rekompresijskom centru prijavljujemo događaj pod jednim od ovih termina. Disbarizam se pojavljuje u formi dekompresijske bolesti (DB), barotraume i/ili barotraumatske plinske embolije (BPE). Ponekad je teško razlikovati ih čak i u kliničkim uvjetima, a česte su i mješovite (udružene) forme. Zajednička karakteristika im je da mjehuri plina u krvi začepljuju krvne žile, ali su ti mjehuri različitog mehanizma nastanka. Liječenje je, međutim, vrlo slično – rekompresijski tretman po jednom od uobičajenih protokola jedini je pravi lijek, a treba ga provesti neodložno.

DEKOMPRESIJSKA BOLEST

Bill Hamilton je rekao da je ronjenje poput jahanja – konj će te sigurno zbaciti, kad-tad; što češće ga jašeš, to je sigurnije da će se to dogoditi. Ova je rečenica jasan pokazatelj ozbiljnosti i rizika podvodnih aktivnosti, kako rekreativnih, tako (još više) i profesionalnih. Loša educiranost, neadekvatna priprema, loše planiranje, neadekvatno održavana oprema … vode nepogrešivo k nastanku DRB.

Kako i zašto nastaje dekompresijska bolest?

Najčešća među DRB je dekompresijska bolest, ranije poznata kao “kesonska bolest”. DB je rezultat dekompresijskog stresa koji predstavlja odnos dekompresijske doze i dekompresijskog rizika. Dekompresijsku dozu definira odnos između dubine i vremena trajanja ronjenja. Problem nastaje pojavom mjehurića inertnog plina (najčešće dušika) u tkivima, prebrzom promjenom tlaka okoline, najčešće naglim smanjenjem tlaka uslijed neprimjereno brzog izrona. Zahvaljujući fizičkim zakonitostima (Henry-jev zakon) koje uvjetuju povećanu topivost plinova u tekućinama, plazma (tekući dio krvi) napuni se velikom količinom dušika (ili drugih inertnih plinova, prije svega helija, ovisno o dišnom mediju – zrak ili mješavine plinova NITROX, HELIOX, TRIMIX). Tijekom smanjenja dubine (dakle, tlaka okoline) količina plina u krvi postaje prevelika, u krvi više „nema mjesta“ za sav taj  otopljeni plin i on napušta krv tvoreći mjehure. Krv počinje „pjenušati“. Događa se doslovce isto što i s tekućinom u boci šampanjca, ili nekog gaziranog pića – naizgled obična tekućina odmah po otvaranju čepa počinje“vriti“ masom mjehurića. No, za razliku od otvorene boce, slobodni plin u krvnim žilama ne može brzo van. Mjehurići putuju krvotokom hitajući k plućima gdje se jedino mogu udaljiti iz organizma, spajaju se u sve veće u konačnici začepljujući krvne žile i prekidajući protok krvi. Vrlo brzo stanice pogođene hipoperfuzijom (smanjenim protokom krvi) i hipoksijom (nedostatkom kisika) prestaju obavljati svoje funkcije, a potom i umiru izazivajući propadanje tkiva. Posljedice ovog procesa ovise o mjestu gdje su promjene izražene. Pojavljuju se kožne promjene, bolovi u kostima, zglobovima i mišićima („bends“), neurološke promjene perifernog i/ili središnjeg živčanog sustava, promjene u unutrašnjim organima (srcu, plućima, bubrezima…). Dekompresijska bolest je kumulativna – svaki sljedeći put dobije se sve lakše, a oštećenja se zbrajaju, vodeći ka kroničnim promjenama (kronična dekompresijska bolest). Jedan moj dobar poznanik nije slušao upozorenja koja sam mu davao svaki put kada bih ga liječio od neurološke forme DB. Uporno je ronio tri do pet puta na dan sa skupinama turista. Svaki put nakon rekompresijskog liječenja zaostali su određeni simptomi, sve jači i neugodniji. Sada već godinama osjeti bez prekida trnjenje u cijelom tijelu, a o ronjenju više ne smije ni misliti – u plićaku uči djecu plivanju. I sretan je da je uopće živ, kajući se zbog štednje na asistentima i neprihvaćanja liječničkih savjeta.

Pojavni oblici dekompresijske bolesti

Pojednostavljeno možemo govoriti o dvije skupine DB. Tip I je „lakša“ forma koja zahvaća kožu, mišiće, kosti i zglobove. „Teža“ forma, tip II, zahvaća sve ostale organe, a najčešće mozak (centralni oblik), leđnu moždinu (spinalni oblik), srce, pluća, probavne organe …  Kako stvari ne bi bile sasvim jednostavne, postoji i mješovita forma između tipa I i II (neki autori je navode kao tip III – teška „DB brzog nastanka“), kao i između više organa unutar tipa II, a i udruženo više DRB.

Simptomi dekompresijske bolesti

Simptomi DB jako variraju i najčešće jasno ukazuju na formu bolesti i zahvaćena tkiva. Ronilac se može žaliti na glavobolju ili vrtoglavicu, neobični umor. Može imati kožni osip, bol u jednom ili više zglobova, trnce u rukama i nogama, mišićnu slabost ili paralizu. Rjeđe se javljaju teškoće disanja, šok, gubitak svijesti i smrt.
Simptomi se javljaju u oko 50% slučajeva tijekom samog izrona ,ili vrlo brzo nakon toga (unutar sat vremena), unutar prvih 6 sati nakon ronjenja pojavljuje se kod 90% ronilaca, no odloženi simptomi mogu se javiti do 48 sati nakon ronjenja, a u našoj praksi bila je zabilježena teška paralitička forma nakon 72 sata (srećom ronilac je potpuno izliječen).
Važno je zapamtiti da čak 20 – 30 % lakših formi prelazi u tešku formu iznenadnim pogoršanjem kod odlaganja rekompresijske terapije zbog bilo kojih razloga (zanemarivanje simptoma, neprepoznavanje, dug transport do rekompresijskog centra, preduga dijagnostika…).

Što ronjenje čini rizičnim?

Ronjenje je potencijalno opasna aktivnost zbog izloženosti promjenama fizičkih zakona (tlak) i životne sredine (voda).
Kako bi se maksimalno smanjili rizici pojave DB razvijene su standardne i posebne tablice ronjenja kojima se izračunava dekompresijska doza i određuju preventivni dekompresijski zastanci. Hrvatski ronilački savez (kao i svi drugi nacionalni savezi) ima plastificirane tablice koje su standardni do opreme svakog ronioca. Danas većina ronilaca koristi i ronilačke kompjutore koji preračunavaju sve promjene režima ronjenja i određuju deko-zastanke. No, kako se može dogoditi kvar kompjutora, nužno je i dalje pozorno pratiti svoje ronjenje i imati tablice uz sebe.

Čimbenici rizika za nastanak DB:

•    Tjelesno naprezanje, rad pod vodom
•    Opća tjelesna sprema, stanje cirkulacijskog sustava
•    Temperatura, hladno more, topli tuš
•    Spol (žene u povećanom riziku, osobito tijekom menstruacije)
•    Dob, stanje cirkulacijskog sustava, stanje zglobnih ploština
•    Povećana tjelesna težina
•    Dehidracija
•    Povišeni pCO2
•    Unos alkohola
•    Ranije ozljede
•    Prilagodba
•    Višestruki i brzi izroni, jo-jo ronjenje
•    Ponovljena ronjenja tijekom istog dana
•    Putovanje zrakoplovom i boravak na visini po ronjenju
•    Neznanje, neiskustvo, nedisciplina
•    Oslanjanje isključivo na  ronilačke kompjutore
•    Uporaba umjetnih plinskih mješavina
•    Ronjenje s instruktorom (bez razmišljanja)

Bitan element rizika na koji se nikako ne bi smjelo zaboraviti je urođena srčana mana – foramen ovale appertum (FOA) – stanje koje na normalnom tlaku ne mora izazivati zdravstvene poteškoće, ali kod promjena tlaka ronjenjem (pa i letenjem) dolazi do otvaranja direktne komunikacije između desne i lijeve pretklijetke (desno-lijevi shunt), čime venska krv bogata mjehurićima inertnog plina prelazi direktno u arterijsku cirkulaciju, a mjehurići odlaze u periferna tkiva. Kao posljedica, nastaje DB koja se često komplicira moždanim inzultom ili srčanim udarom, kao i drugim tkivnim inarktima.


Kako izbjeći DB?

•    Roniti uvijek u granicama utvrđenim u ronilačkim tablicama (bezdekompresijski režim).
•    Izranjati najbrže 10 metara u minuti.
•    Ne planirati ronjenje za koje je potrebno činiti dekompresijske zastanke u vodi.
•    Napraviti tri minute sigurnosnog deko-zastanka na dubini od 5 metara.
•    Ne roniti više od dva, eventualno tri puta u jednom danu.
•    Kod višestrukog dnevnog ronjenja započeti s najdubljim uronom, zatim smanjivati dubinu i dužinu ronjenja.
•    Kod višednevnih ronjenja nakon 2-3 dana napraviti dan pauze i odmora.
•    Ne izlagati se teškom fizičkom radu prije ili poslije ronjenja.
•    Piti puno tekućine prije ronjenja. Nedostatak tekućine zbog vrućine ili viška alkohola je opasan.
•    Održavati dobru tjelesnu kondiciju i roniti odmoran. Činiti redovite liječničke preglede.
•    Paziti da je interval između ronjenja i putovanja avionom ili odlaska u planinu najmanje 24 sata.

Dekompresijska bolest nije isključivo ronilačka patologija. Događala se relativno učestalo kod pilota supersoničnih zrakoplova na visinama većim od 7500 m dok nije uvedeno obvezno preventivno pretpoletno udisanje čistog kisika. Slično je s astronautima kod izlaska iz letjelice u „svemirsku šetnju“.

Prva pomoć kod DB na licu mjesta i u transportu

Obveza je svih ronilaca imati uz sebe komplet prve pomoći. Uz uobičajena sredstva za razne vrste povreda, ono što je najvažnije je ronilački komplet kisika koji omogućava aplikaciju čistog kisika odmah nakon pojave simptoma (ili preventivno kada je ronilac svjestan da je napravio propust u izronu). Učiniti sljedeće postupke:

•    100 % kisik na zahtjev iz ronilačkog kompleta.
•    Obilna rehidracija vodom (ne davati zašećerene napitke i alkohol!).
•    Mjere prve pomoći u održavanju vitalnih funkcija.
•    Zaštita od pothlađivanja i pregrijavanja.
•    Prijava nadležnoj Službi hitne medicinske pomoći i najbližem rekompresijskom centru s detaljnim opisom incidenta.
•    Transport najbržim sredstvom do rekompresijskog centra.

Liječenje dekompresijske bolesti

Za liječenje dekompresijske bolesti i drugih DRB razvijeni su rekompresijski protokoli kojima je cilj ponovo otopiti slobodne mjehuriće inertnog plina i kisikom ih izbaciti preko pluća iz organizma. Kod nas su uglavnom u uporabi terapijske tablice američke ratne mornarice. Prvi rekompresijski tretman za DB je T-6 USN (Table 6 US Navy):

Dubina
(m)

Vrijeme
(min.)

Dišni medij

Ukupno vrijeme

(hr:min)

18

20

O2

0:20

18

5

Air

0:25

18

20

O2

0:45

18

5

Air

0:50

18

20

O2

1:10

18

5

Air

1:15

18 do 9

30

O2

1:45

30

15

Air

2:00

30

60

O2

3:00

30

15

Air

3:15

30

60

O2

4:15

9 do 0

30

O2

4:45

Ovakvi protokoli se mogu po potrebi modificirati produženjem, mogu se ponavljati, a kada se dobije značajno poboljšanje prelazi se na nešto kraći protokol T-5 USN, te potom kod potrebe za produženim liječenjem posljedica DB i standardnom hiperbaričnom oksigenacijom.

SHARE